Критерии оценки когнитивных нарушений после инсульта

Мурашко Н.К.1, Залесная Ю.Д.2, Липко В.Г.3

1д.мед.н., профессор, зав. кафедры неврологии и рефлексотерапии Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л.Шупика

2асистент  кафедры неврологии и рефлексотерапии Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л.Шупика

3соискатель кафедры неврологии и рефлексотерапии Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л.Шупика

Ухудшение неврологического состояния после инсульта в виде прогрессирования когнитивной дисфункции – серьезное клиническое нарушение, встречающееся приблизительно у трети пациентов. В работе резюмированы некоторые современные вопросы, с которыми сталкиваются неврологи и семейные врачи при выявлении и оказании помощи больным, у которых наблюдается ухудшение неврологического состояния в виде прогрессирования когнитивной дисфункции после развития инсульта.

Ключевые слова: когнитивные нарушения, мозговой ин­фаркт, этиология, факторы риска, симптомы, лечение.

Ухудшение неврологического состояния после инсульта – синдром, часто сопровождающийся ухудшением невро­логических функций. К числу ассо­циированных клинических факторов относят артери­альную гипертензию, гипергликемию, пожилой возраст, гемиплегию, выраженную тяжесть инсульта, наличие атеротромботической этиологии с поражением крупных и мелких сосудов, инфаркт в бассейне крупного сосуда [1, 2, 3]. Ухудшение неврологического состояния наблюдается у 35% больных с инсультом и часто сопро­вождается более неблагоприятными исходами (новый инсульт, прогрессирование инсульта, кровоизлияние, отек, повышенное внутричерепное давле­ние (ВЧД), эпилептический припадок) и, иногда,  бы­вает обратимым, за исключением случаев, когда причины ухудшения неврологического состояния могут быть легко установлены (гипоксемия, гипогликемия, гипотензия) [4, 5, 6].

Для определения и изучения ухудшения неврологического состояния необходим объективный и информативный инструмент, например, шкала NIHSS – наиболее широко используе­мая в клинических исследованиях система неврологической оценки. Сегодня все еще остаются предметом споров  динамика показателей  ухудшения по шкале NIHSS и развитие прогрессирования  процесса. Например, результаты неврологического обследования часто изменяются в пер­вые дни после инсульта; потому незначительная реакция больного на окружающую обстановку или неболь­шие изменения двигательных функций, вероятнее всего, недоста­точно показательны как критерии ухудшения неврологичес­кого состояния. Достоинство клинического анализа (например, повышение оценки по шкале NIHSS на >2 бал­ла) заключается в возможности выявления первичного неврологического повреждения на ранних стадиях, когда вмешательство еще наиболее эффективно. Сегодня уже доказано повышение частоты смертельных исходов и развитие дисфункци­и больных, у которых оцен­ка по шкале NIHSS возросла на >2 балла [1, 6, 7, 8].  Оценка клинических особенностей при развитии неврологического дефицита, представленная в таблице 1 может помочь раннему выявлению первичной этиологии процесса.

Таблица 1. Особенности симптомов и проявлений в зависимости от первичных причин ухудшения неврологического состояния.

Этиология  

Частые симптомы и проявления

 

Новый инсульт

 

Появление новых очаговых проявлений неврологического дефицита

Утрата сознания при локализации очага с проти­воположной стороны или в стволе

Прогрессирование инсульта

 

Усугубление имеющегося дефицита

Ухудшение уровня сознания вследствие отека

Развитие отека

 

Угнетение уровня сознания

Одностороннее расширение зрачка

Повышенное внутричерепное давление (ВЧД) Угнетение уровня сознания

(Патологические) позы

Нарушения дыхания

Гемодинамические изменения

Эпилептический

припадок

Противоположно направленное отклонение глаз

Очаговые непроизвольные движения

Усугубление проявления неврологического дефицита

Внезапное ухудшение уровня сознания

Нарушения дыхания

Изменения гемодинамики

Геморрагическая трансформация Подобно прогрессированию инсульта

При наличии объемного эффекта – подобно развитию отека

При наличии внутрижелудочкового растяжения – подобно повышению внутричерепного давления

Ухудшение неврологического состоя­ния после первичного внутримозгового кровоизлияния в большинстве случаев возникает в первые 24 часа и соп­ровождается высокой летальностью (приближающейся к 50%) [8]. Распространение гематомы с объемным эффек­том и повышением ВЧД или гидроцефалией является частым провоцирующим фактором, кроме состояний, связанных с новым инсультом или признаками вклинения, учитывая, что вторичное ухуд­шение почти неотличимо на основании только клини­ческих данных от первичной этиологии процесса.

Возможно взаимодействие между первичными и вто­ричными причинами ухудшения неврологического состо­яния, когда, например, гипоксемия или относительная гипотен­зия могут привести к несостоятельности коллатерального кровоснабжения и последующему прогрессированию инсульта. Необходим обязательный мониторинг предупреждающих признаков, предшествующих ухудшению (лихорадка, лейкоцитоз, гипонатриемия, гемодинамические изменения, гипо- или гипергликемия).

Дефиниция синдрома мягкого когнитивного снижения.

Дефиницией синдрома мягкого когнитивного снижения, согласно определения клинического руководства (J.Golomb и соавт., 2001)  по когнитивным нарушениям,  является синдром, характеризующийся «…легкими признаками ухудшения памяти (MCI), и/или общим когнитивным снижением при отсутствии данных за наличие синдрома деменции и при исключении вероятной связи когнитивного снижения с каким-либо церебральным или системным заболеванием, органной недостаточностью, интоксикацией (в том числе медикаментозной), депрессией или умственной отсталостью»). 22. Brandt J. Mild cognitive impairment in the elderly. Review.//Am. Fam. Physician. –2001 –Vol. 63;N.4–P.620–626.

К критериям диагностики синдрома MCI относят:

  • жалобы больного на легкое снижение памяти, подтверждаемые объективно (обычно членами семьи или коллегами), в сочетании с выявляемыми при обследовании пациента признаками легкого когнитивного снижения в тестах на исследование памяти или тех когнитивных сфер, которые обычно явно нарушаются при болезни Альцгеймера (БА);
  • признаки когнитивного дефицита соответствуют  3-й стадии по шкале Global Deterioration Scale (GDS) и оценке 0,5 по шкале Clinical Dementia Rating (CDR);
  • диагноз деменции не может быть поставлен;
  • повседневная активность пациента остается сохранной, хотя возможно легкое ухудшение в сложных и инструментальных видах повседневной или профессиональной деятельности.

Следует учитывать, что шкала Global Deterioration Scale  – GDS структурирована по 7 степеням тяжести нарушений когнитивных и функциональных способностей: 1 – соответствует норме; 2 – нормальному старению; 3 – MCI; 4–7 – соответственно мягкой, умеренной, умеренно-тяжелой и тяжелой стадиям БА. Стадия 3 по GDS, соответствующая синдрому MCI, определяется легким когнитивным дефицитом, клинически манифестирующим легким ухудшением познавательных функций и связанным с ним функциональным ухудшением, которое нарушает выполнение только сложных профессиональных или социальных видов деятельности и может сопровождаться тревогой. Таким же образом построена и шкала тяжести деменции – CDR (Clinical dementia rating, J.Morris, 1993). Описание степени выраженности когнитивных и функциональных нарушений, соответствующих оценке CDR–0,5, сходно с приведенным выше описанием 3-й стадии по шкале GDS, но более четко структурировано по 6 параметрам когнитивного и функционального дефицита (от расстройств памяти до самообслуживания).

Практические примеры оценки когнитивной дисфункции.

В структуре синдрома мягкого когнитивного снижения проявления легкой степени выраженности дефицита выявляются более чем в одной из когнитивных сфер:

  • пациент может растеряться или потеряться, путешествуя в незнакомых местах;
  • сотрудники замечают, что ему стало труднее справляться с наиболее сложными видами профессиональной деятельности;
  • близкие замечают появившиеся трудности в нахождении слов и вспоминании имен;
  • больные плохо запоминают прочитанное, могут иногда потерять или забыть, куда положили ценные вещи.
  • при тестировании выявляется дефицит внимания, тогда как собственно нарушения памяти можно обнаружить только при достаточно интенсивном тестировании;
  • больные нередко отрицают имеющиеся нарушения, а при выявлении несостоятельности в выполнении тестов часто реагирует симптомами тревоги.

Правила тестирования пациентов:

А) во время обследования, особенно пожилых лиц с синдромом мягкого когнитивного снижения, нужно поддерживать спокойную релаксирующую обстановку, поскольку тревога и волнение могут существенно ухудшить результаты тестирования;

Б) для оценки возможности запоминания недавних событий нужно расспросить о событиях, которые представляют интерес для больного, а затем уточнить их детали, имена участников этих событий и т.п., расспросить о содержании прочитанной утром газеты или о телепередачах, просмотренных накануне;

В) необходимо уточнить, пользовался ли пациент ранее бытовой техникой или компьютером, управлял ли автомобилем, готовил (готовила) ли блюда по сложным кулинарным рецептам, и далее с помощью информанта оценить сохранность навыков и знаний, которыми ранее больной успешно владел;

Г) обязательно следует выяснить, может ли пациент планировать финансы, самостоятельно путешествовать, делать покупки, оплачивать счета, ориентироваться в малознакомой местности и т.п. Пациенты с синдромом мягкого когнитивного снижения, как правило, способны справляться с этими видами деятельности, но иногда совершают как бы случайные небрежные, но серьезные по своим последствиям ошибки или оплошности (например, теряют документы);

Д) при психометрическом тестировании (его следует выполнять в отсутствие родственника) такие пациенты обычно полностью ориентированы во всех видах ориентировки. Однако для них типичны трудности в концентрации внимания (например, при выполнении серийного счета «100-7»), трудности при отсроченном воспроизведении заученных слов. Пациенту удается хорошо справиться с копированием сложных фигур, однако в тесте рисования часов могут обнаруживаться трудности в расставлении стрелок в соответствии с заданным временем или в правильном расположении цифр на циферблате. Пациенты обычно хорошо называют часто употребляемые предметы, но затрудняются в названии их отдельных деталей или редко встречающихся предметов.

Для объективного подтверждения нарушений памяти часто используются следующие нейропсихологические (психометрические) тесты, для которых разработаны нормативные данные: тест Рея на слухоречевую память, тест Бушке на селективное запоминание, субтест на логическую память шкалы памяти Векслера, тест Нью-Йоркского университета на семантическую память.

Критерии дифференциальной диагностики когнитивных нарушений.

Результаты тестов не всегда представляют достоверную диагностическую значимость, поэтому для дифференциальной диагностики возрастного снижения памяти (age associated memory impairment – AAMI), мягкого когнитивного снижения и БА используют определенные критерии [8, 9, 10, 11, 12]:

  • критерии диагностики возрастного снижения памяти:

– при нормальном старении сам пожилой человек жалуется на ухудшение памяти по сравнению с тем, какой он был в молодости. Тем не менее проблемы в повседневной жизни, связанные с “плохой” памятью, обычно отсутствуют, а при тестировании памяти пациентам явно помогают подсказки и повторение.

2) критерии диагностики мягкого когнитивного снижения памяти:

– при мягком когнитивном снижении обнаруживаются не только нарушения памяти, но и легкий дефицит других познавательных функций. При обследовании больному помогают повторение и записи, а подсказка дает мало пользы. О нарушениях памяти сообщает не только больной, но и сопровождающий из его ближайшего окружения (родственник, друг, сослуживец), который отмечает ухудшение в выполнении сложных видов повседневной деятельности, а иногда и о присутствии признаков тревожности или об “отрицании” пациентом имеющихся когнитивных расстройств. Нарушения памяти у больных, перенесших инсульт, представлены повышенным замедлением и быстрой истощаемостью когнитивных процессов, нарушением процессов обобщения понятий, апатией. Ведущими нарушениями могут быть замедленность мышления, трудности переключения внимания, снижение критики, понижение фона настроения и эмоциональная лабильность. Могут наблюдаться и первичные расстройства высших психических функций (апраксия, агнозия и т.д.), что наблюдается при локализации ишемических очагов в соответствующих отделах коры больших полушарий головного мозга.

  • критерии диагностики БА:

– в отличие от  предыдущих пациентов,   у больных с установленным диагнозом БА даже на стадии начальной (мягкой) деменции обнаруживаются явно выраженные нарушения памяти и других когнитивных функций, которые ухудшают повседневное поведение пациента, причем нередко присутствуют также те или иные психопатологические и поведенческие симптомы.

Следует учитывать, что кроме представленных критериев диагностики для неврологического статуса характерно:

– центральные парезы конечностей или рефлекторные изменения (оживление глубоких рефлексов, положительные рефлексы Бабинского, Россолимо);

– атактические расстройства могут носить сенситивный, мозжечковый и вестибулярный характер;

– при деменции часто встречается апраксия ходьбы вследствие дисфункции лобных долей и разрыва корково-подкорковых связей;

– для нарушений равновесия лобного генеза характерно замедление ходьбы, укорочение и неравномерность шага, затруднение в начале движений, неустойчивость при поворотах и увеличение площади опоры;

– псевдобульбарный синдром проявляется рефлексами орального автоматизма, оживлением нижнечелюстного рефлекса, эпизодами насильственного плача или смеха, замедленностью психических процессов.

Таким образом диагноз постинсультных когнитивных нарушений основывается на клинических, неврологических и нейропсихологических данных, результатах магнитно–резонансной или компьютерной томографии головного мозга. Для установления сосудистого характера когнитивных нарушений большую роль играет анамнез заболевания, наличие факторов риска цереброваскулярной патологии, характер течения заболевания, временная связь когнитивных расстройств и сосудистой патологии головного мозга. Когнитивные нарушения могут возникать и вследствие внутримозгового кровоизлияния, при котором основным заболеванием часто является поражение мелких артерий, формирующееся на фоне длительной гипертонической болезни или амилоидной ангиопатии. Кроме того, постинсультные когнитивные нарушения наиболее часто вызваны повторными (лакунарными и нелакунарными) инфарктами, многие из которых обнаруживаются только при нейровизуализации («немые» инфаркты головного мозга), и сочетанным поражением белого вещества головного мозга (лейкоареоз). Мультиинфарктная деменция (корковая, корково–подкорковая) представляет частый вариант постинсультной деменции. Кроме того, у таких больных при развитии когнитивных нарушений, в последующем, развивается БА.

Действительно ли мягкое когнитивное снижение можно рассматривать как продром БА?

По данным B.Dubois и соавт. (2001 г.), от 3 до 15% лиц с мягким когнитивным сниженим ежегодно переходят на стадию мягкой деменции, т.е. им может быть поставлен диагноз БА (за 6 лет – около 80%). По данным R.Petersen и соавт. (1999 г.), за 4 года наблюдения ежегодная конверсия мягкого когнитивного снижения в БА составила 12% по сравнению с 1–2% для здоровых пожилых. Наибольший интерес представляют данные исследования, выполненного в Нью-Йоркском университете, которое отличалось строгостью методологических подходов. Доказано, что по мере увеличения длительности наблюдения доля лиц без прогрессирующего (до деменции) когнитивного снижения существенно быстрее убывает в когорте больных с мягким когнитивным снижением по сравнению с когортой когнитивно нормальных пожилых людей [13, 14]. Результаты исследований показывают, что через 5 лет диагноз деменции был поставлен у 42% из когорты лиц с мягким когнитивным снижением – 211 человек, и только у 7% из когорты возрастной нормы – 351 человек (J.Golomb и соавт., 2001). У небольшого числа пациентов диагностируется сосудистая деменция или другое нейродегенеративное заболевание (болезни Пика, деменции с тельцами Леви, болезни Паркинсона или же деменции, обусловленной нормотензивной гидроцефалией).

Таким образом, при несомненной необходимости выделения синдрома мягкого когнитивного снижения, промежуточного между нормальным старением и деменцией, предлагаемые сегодня критерии и методы его идентификации не могут быть признаны удовлетворительными для выявления доклинической стадии БА. Следует учитывать, что среди пожилых людей с мягким когнитивным снижением будущих пациентов с БА может быть усовершенствована с помощью нейропсихологического анализа, основанного на методе проф. А.Р.Лурии, а также с помощью их психопатологического исследования [15, 16]. Результаты 4-летнего проспективного нейропсихологического исследования когорты из 40 пожилых людей  (И.Ф.Рощина и соавт., 2002) показали, что через 4 года 25% от общего числа включенных в исследование пациентов достигли уровня мягкой деменции и получили диагноз БА.

 «Прообразы» прогрессирования корковых очаговых расстройств – характеристика доклинической стадии БА.

Анализ исходной структуры нейропсихологического синдрома нарушения высших психических функций (ВПФ) у больных с отрицательной динамикой, и у пациентов, когнитивный статус которых остался стабильным, показал наличие существенных различий между этими группами. У лиц с отрицательной динамикой когнитивного статуса наблюдался регуляторный тип нарушений ВПФ – т.е. исходный синдром нарушения ВПФ характеризовался преимущественными признаками дефицита со стороны процессов программирования и контроля за деятельностью, свидетельствующими о патологической стигматизации лобных структур. Несколько реже имел место сочетанный тип нарушений ВПФ, определяющийся сочетанием нарушений глубинных структур мозга, отвечающих за динамическое обеспечение деятельности, и вовлечении в патологический процесс лобных структур мозга. В группе лиц без негативной когнитивной динамики исходный нейропсихологический синдром нарушений ВПФ определялся либо симптоматикой нейродинамичесого типа, либо симптомами со стороны теменных структур субдоминантного полушария в виде легких пространственных нарушений.

Хотя эти данные носят пока предварительный характер (из-за относительно небольшого числа наблюдений), можно полагать, что нейропсихологическое исследование когнитивного статуса больных с синдромом мягкого когнитивного снижения, основанное на использовании адаптированной методики А.Р.Лурии (И.Ф.Рощина, Г.А.Жариков, 1998), может быть ценным инструментом для оценки прогноза этого синдрома и, соответственно,  для выявления в этой когорте пациентов с доклинической стадией БА.

При идентификации больных с возможной продромальной стадией БА может стать использование психопатологического подхода (а не только психометрического). Доказательством этого предположения могут служить данные ретроспективного психопатологического анализа доклинического течения болезни у пациентов с диагностированной БА [13, 14,16, 18]. По результатам исследований, выполненных в Научно-методическом центре по изучению БА и ассоциированных с ней расстройств ГУ НЦПЗ РАМН, удалось установить не только длительность доклинического этапа течения при различных вариантах БА, но и описать его психопатологические особенности при различных клинических формах заболевания.

По данным Я.Б.Калына (1990 г.), на доклиническом этапе БА с поздним началом (сенильная деменция альцгеймеровского типа) наряду с легкими мнестическими расстройствами отчетливо выявляются следующие психопатологические нарушения: трансиндивидуальная сенильная перестройка личности (или сенильноподобный характерологический сдвиг) с появлением не свойственных ранее больным черт ригидности, эгоцентризма, скупости, конфликтности и подозрительности) или резкое, иногда карикатурное заострение характерологических черт. Возможна также нивелировка личностных особенностей и появление аспонтанности; нередко у будущих пациентов с сенильным типом БА наблюдается необычайно яркое “оживление” воспоминаний далекого прошлого.

По данным Н.Д.Селезневой (1990 г.), для доклинического этапа пресенильного типа БА наряду с начальными мнестическими расстройствами характерны легкие номинативные речевые нарушения или элементы нарушений конструктивного и моторного компонента праксиса, а также психопатоподобные личностные расстройства. На доклиническом этапе БА эти начальные симптомы, которые Э.Я.Штернберг (1977 г.) называл “прообразами” будущих корковых очаговых расстройств, могут выявляться только эпизодически, в ситуации стресса, волнения или на фоне соматогенной астении. Доказано, что квалифицированное психопатологическое исследование лиц с легкими когнитивными нарушениями может выявить ранние психопатологические симптомы, характерные для БА, которые можно рассматривать как предикторы прогрессирования когнитивного дефицита, что в свою очередь повышает вероятность идентификации больных с продромом БА.

Диагностические признаки, свидетельствующими о том, что синдром мягкого когнитивного снижения может быть началом БА:

  • – присутствие генотипа аполипротеина e4, который, однако, не обнаруживается постоянно и во всех исследованиях;
  • – признаки атрофии гиппокампа, выявляемые с помощью МРТ (C.Petersen и соавт., 2001):
  • – исследование объема головки гиппокампа позволяет дифференцировать представителей контрольной группы от пациентов с МCI: процесс дегенерации начинается с головки гиппокампа; затем атрофия распространяется на тело и хвост гиппокампа, когда и поражаются когнитивные функции;
  • – функциональная визуализация (F.Portet и соавт., 2001): у пациентов с МCI наблюдается пониженное кровоснабжение височно-теменно-гиппокампальной области; это считается прогностическим фактором, свидетельствующим в пользу прогрессирования дегенерации, ведущей к деменции.

Клинико-нейровизуализационные корреляции.

Современные методы нейровизуализации позволяют точнее представить субстрат МCI и, таким образом, правильнее спланировать программу лечения. Помимо уточнения характера, обширности и локализации поражения мозга, связанного с развитием инсульта, методы нейровизуализации выявляют дополнительные церебральные изменения, повышающие риск развития МCI («немые» инфаркты, диффузное поражение белого вещества, церебральные микрогеморрагии, церебральная атрофия и т.д.) [19,20].

Однако ключевым фактором, влияющим на риск развития когнитивных нарушений, по данным большинства исследований, является церебральная атрофия [5, 21,22,23]. Связь с развитием МCI показана как в отношении общей церебральной атрофии, так и в отношении атрофии медиальных отделов височных долей, особенно гиппокампа [24].

По данным J.OBrien и соавт. (2007 г.), наблюдение в течение 2 лет за пожилыми пациентами, не имевшими деменции через 3 месяцев после инсульта, показало, что выявленное у них когнитивное снижение коррелирует не с нарастанием сосудистых изменений, в частности лейкоареоза, а с увеличением выраженности атрофии медиальных отделов височных долей [24].

Выявляемые клинико-нейровизуализационные показатели коррелируют с результатами патоморфологических исследований, согласно которым выраженность когнитивного дефицита у больных с цереброваскулярной патологией в большей степени коррелирует не с территориальными инфарктами, вызванными поражением крупных мозговых артерий, а с микроваскулярной патологией (микроинфарктами, множественными лакунарными инфарктами, микрокровоизлияниями), а также с церебральной атрофией, которая может быть следствием сосудистого поражения мозга и специфического нейродегенеративного процесса, такого как болезнь Альцгеймера [23, 24].

Общие подходы к лечению когнитивных нарушений.

К сожалению, до настоящего времени отсутствуют данные масштабных контролируемых исследований, которые бы доказывали способность того или иного метода лечения предупреждать, сдерживать прогрессирование или хотя бы ослаблять когнитивные нарушения. Тем не менее нет сомнений в том, что ключевое значение имеет предупреждение дальнейшего повреждения мозга, прежде всего повторного инсульта. Для этого применяют комплекс мер, включающий прежде всего адекватную коррекцию сосудистых факторов риска [1, 3, 7]. Например, в ряде исследований показано, что адекватная коррекция артериальной гипертензии у пациентов, перенесших инсульт или транзиторную ишемическую атаку, снижает риск развития не только повторного инсульта, но и деменции. Для предупреждения повторных ишемических эпизодов могут использоваться антиагреганты или антикоагулянты (при высоком риске кардиогенной эмболии или коагулопатиях). Вместе с тем следует учитывать, что назначение антикоагулянтов и высоких доз антиагрегантов у пациентов с нейровизуализационными признаками церебральной микроангиопатии, особенно с обширным субкортикальным лейкоареозом и микрогеморрагиями (выявляемыми в особом режиме МРТ – на градиент-эхо-Т2*-взвешенных изображениях), сопряжено с более высоким риском развития внутримозговых кровоизлияний. Большое значение может иметь активная физическая реабилитация пациентов.

С целью нейропсихологической реабилитации применяют приемы, направленные на упражнение или «шунтирование» дефектной функции. Важное значение имеет коррекция аффективных и поведенческих нарушений, особенно депрессии, сопутствующих кардиоваскулярных и других заболеваний (в первую очередь сердечной недостаточности). Важно помнить о необходимости отмены или минимизации доз средств, потенциально ухудшающих когнитивные функции, прежде всего обладающих холинолитическим или выраженным седативным действием [7].

Для улучшения когнитивных функций применяется широкий спектр ноотропных препаратов, которые можно разделить на 4 основные группы: 1) препараты, воздействующие на определенные нейротрансмиттерные системы, 2) препараты с нейротрофическим действием, 3) препараты с нейрометаболическим действием, 4) препараты с вазоактивным действием. Существенная проблема заключается в том, что в отношении большинства препаратов, применяемых в отечественной клинической практике, отсутствуют данные плацебо-контролируемых исследований, которые бы убедительно подтверждали их эффективность. Между тем, как показывают результаты контролируемых исследований, клинически значимый эффект плацебо может отмечаться у 30–50% больных с когнитивными нарушениями, даже у пациентов с тяжелой деменцией. Тем более положительный эффект препарата труднее доказать после инсульта, учитывая тенденцию к спонтанному улучшению когнитивного дефицита после инсульта в раннем восстановительном периоде. У больных с сосудистой деменцией в контролируемых исследованиях показана эффективность препаратов, относящихся к первой группе и преимущественно воздействующих на холинергическую систему (ингибиторы холинэстеразы, например галантамин или ривастигмин), а также глутаматергическую систему (ингибитор NMDA-глутаматных рецепторов мемантин). В плацебо-контролируемых исследованиях показана эффективность ингибиторов холинэстеразы и мемантина при постинсульной афазии[3, 5, 7].

Препараты Гинко билобы в лечении когнитивных нарушений.

Одним из перспективных подходов к лечению постинсультных когнитивных нарушений является применение препарата нейропротекторного действия гинкго билобы [26,27,28,29, 30,31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41].

Биологическое действие гинкго билобы: антиоксидантное, улучшающее микроциркуляцию в головном мозге и других органах, ингибирующее фактор агрегации тромбоцитов и др. [27,28,29,33,34]. Это расширяет не только спектр возможностей препарата, а и круг  заболеваний различной этиологии и генеза: укрепление нервной системы, депрессия, расстройства внимания и/или гиперактивность, мигрень, болезнь Альцгеймера, рассеянный склероз, укрепление сердечно-сосудистой системы, атероскдероз, астма, сахарный диабет, улучшение функций зрения, дегенерация желтого пятна сетчатки [33,34, 35, 36, 37, 38, 39, 40].

Вобилон – препарат растительного происхождения, содержит экстракт гинкго билоба, улучшающий мозговое и периферическое кровообращение. Биологически активные вещества экстракта (флавоновые гликозиды, терпеновые лактоны) способствуют укреплению и повышению эластичности сосудистой стенки, улучшают реологические свойства крови. Применение препарата приводит к улучшению микроциркуляции, повышает снабжение мозга и периферических тканей кислородом и глюкозой. Нормализует обмен веществ в клетках, препятствует агрегации эритроцитов, ингибирует агрегацию тромбоцитов. Расширяет мелкие артерии, повышает тонус вен, регулирует кровенаполнение сосудов. Вобилон принимается внутрь во время еды или после еды по 1 капсуле (80 мг) 3 раза в сутки. При нарушениях периферического кровообращения и микроциркуляции: по 1-2 капсуле 3 раза в сутки. При головокружении, шуме в ушах, нарушениях сна: по 1 капсуле 2 раза в сутки (утром и вечером). В других случаях: по 1 капсуле 2 раза в сутки. Курс лечения составляет не менее 3-х месяцев. Доказано, что Вобилон нормализует метаболизм мозга, оказывает антигипоксическое действие на ткани, препятствует образованию свободных радикалов и перекисному окислению липидов клеточных мембран, способствует нормализации медиаторных процессов в ЦНС. Воздействие на ацетилхолинергическую систему обусловливает ноотропный, а на катехоламинергическую систему – антидепрессивный эффект [30,31, 33,39].

Кроме того, в 2011 году [41] была проведена работа профессора Ермеккалиева С.Б. (Областнй центр по проблемам формирования здорового образа жизни, Россия) по применению Вобилона в комплексной терапии макро- и микроциркуляции крови в ухе при нарушении кровоснабжения головного мозга, что может сказаться на слухе. Трехмесячное исследование, при котором Вобилон использовался для лечения шума в ушах и нарушения слуха различных типов, получило результаты от «хороших» до «очень хороших» у 23 из 28 испытуемых. У половины испытуемых шум в ушах пропал совсем. Применяемая доза препарата Вобилон: 180 -300 мг/сутки [41]. Кроме того, что пропадал шум, улучшался слух, в том числе и при острой потере слуха, снижались головокружения. Было доказано, что прогноз благоприятен, если глухота является результатом повреждения головы, органов слуха или же результатом сосудистых заболеваний недавнего происхождения. В случае если глухота или частичная потеря слуха возникли уже давно, прогноз не так хорош, но примерно у половины пациентов, получавших  Вобилон, отмечены определенные улучшения. Таким больным, а также пожилым пациентам, страдающим головокружениями и от постоянного звона в ушах, назначали Вобилон [41]. Улучшение слуха наблюдалось у 40% больных пресбиакузией, а у тех больных, у которых лечение было неэффективно, обнаружены необратимые нарушения сенсорных структур внутреннего уха. У большинства пациентов наблюдалось существенное улучшение через 10-20 дней после начала гинкго-терапии. Действие Вобилона на церебральную циркуляцию выражалось в быстром и почти полном исчезновении головокружений. Исследователи делают вывод о том, что Вобилон может употребляться не только для лечения, но и для профилактики оториноларингологических проблем.

Заключение.

Более чем у половины пациентов, перенесших инсульт, развиваются когнитивные нарушения, которые могут быть связаны не только с самим инсультом, но и с сопутствующим сосудистым или дегенеративным поражением мозга. Нейропсихологические нарушения замедляют процесс функционального восстановления после инсульта и могут служить неблагоприятным прогностическим признаком. Раннее распознавание и адекватная коррекция нейропсихологических нарушений могут повысить эффективность процесса реабилитации и замедлить отставленное прогрессирование когнитивных нарушений.

Литература.

  1. Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ишемия головного мозга. М.: Медицина, 2001.
  2. Дамулин И.В. Сосудистая деменция. Неврол. журн. 1999; 4: 4–11.
  3. Левин О.С., Дамулин И.В. Диффузные изменения белого вещества и проблема сосудистой деменции. В кн.: Достижения в нейрогериатрии. Под ред. Н.Н.Яхно, И.В.Дамулина. М.: ММА, 1995; с. 189–228.
  4. Левин О.С., Усольцева Н.И., Юнищенко Н.А. Постинсультные когнитивные нарушения. Трудн. пациент. 2007; 8: 26–9.
  5. Ihl R. The impact of drugs against dementia on cognition in aging and mild cognitive impairment. // Pharmacopsychiatry.– 2003.–Vol.36; Suppl 1–P. 38–43.
  6. Kanowski S, Hoerr R. Ginkgo biloba extract EGb 761 in dementia: intent–to–treat analyses of a 24–week, multi–center, double–blind, placebo–controlled, randomized trial.// Pharmacopsychiatry. – 2003.– Vol.36; N.6.–P. 297–303.
  7. Sachdev PS, Brodaty Н, Valenzuela MJ et al. The neuropsychological profile of vascular cognitive impairment in stroke and TIA patients. Neurology 2004; 62: 912–9.8. Суслина З.А., Варакин Ю.А., Верещагин Н.В. Сосудистые заболевания головного мозга. М.: Медпресс-информ, 2006.
  8. Amenta F, Di Tullio MA, Tomassoni D. The cholinergic approach for the treatment of vascular dementia: evidence from pre-clinical and clinical studies. Clin Exp Hypertens 2002; 24.
  9. Cacabelos R, Alvarez XA, Franco A et al. Therapeutic effects of CDPcholine in Alzheimer\’s disease and multi-infarct dementia. Ann Psychiat 1992; 3: 233–45.
  10. Desmond DW, Moroney JT, Paik MC et al. Frequency and clinical determinants of dementia after ischemic stroke. Neurology 2000; 56: 1124–31.
  11. Fioravanti M, Yanagi M. Cytidinediphosphocholine (CDPcholine) for cognitive and behavioural disturbances associated with chronic cerebral disorders in the elderly. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 3.
  12. Henon H, Durieu I, Guerouaou D et al. Poststroke dementia: incidence and relationship to prestroke cognitive decline. Neurology 2001; 57: 1216–22.
  13. Roman GC, Tatemichi TK, Erkinjuntti T et al. Vascular dementia: diagnostic criteria for research studies. Report of the NINDS-AIREN International Workshop. Neurology 1993; 43: 250–60.
  14. O’Brien JT. Medial temporal atrophy rather than white matter hyperintensivities predict cognitive decline in stroke survivors. VASCOG, San Antonio, 2007; p. 31.
  15. Parnetti L, Mignini F, Tomassoni D et al. Cholinergic precursorsin the treatment of cognitive impairment of vascular origin. J Neurol Sci 2007; 257: 264–9.
  16. Pendlebury ST, Rothwell PM. Prevalence, incidence, and factors associated with prestroke and post-stroke dementia: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol 2009; 8: 1006–18.
  17. Piccoli F, Battistini N, Carbonin P et al. CDP-choline in the treatment of chronic cerebrovasculopathies. Arch Gerontol Geriatry 1994; 18: 161–8.
  18. Purandare N, Burns A, Daly KJ et al. Cerebral emboli as a potential cause of Alzheimer\’s disease and vascular dementia. BMJ 2006; doi:10.1136.
  19. Rasquin SM, Verhey FR, van Oostenbrugge RJ et al. Demographic and CT scan features related to cognitive impairment in the first year after stroke. J Neurol Neurosurg Psychiat 2004; 75: 1562–7.
  20. Rasquin SM, Lodder J, Ponds RW et al. Cognitive functioning after stroke: a one-year follow-up study. Dement Geriatr Cogn Disord 2004; 18: 138–44.
  21. Renshaw PF, Babb SM, Yurgelun-Todd DA et al. Chronic citicholine (CDP-choline administration alters brain phospholipid metabolites and improves cognitive performance in healthy, older adults. 37th ACNP Annual Meeting: Puerto Rico, 1998.
  22. Schneider JA, Wilson RS, Bienias JL et al. Cerebral infarcts and the likelihood of dementia from Alzheimer disease pathology. Neurology 2004; 62: 1148–55.
  23. Secades J, Lorenzo J. Citicoline. Pharmacol Clin Rev 2006; 27 (Suppl. B): 1–56
  24. Snaphaan L, De Leeuv E. Poststroke memory function in nondemented patients. Stroke 2007; 38: 192–203.
  25. Tanaka Y, Minematsu K, Hirano T et al. Effects of CDP-choline on dynamic changes in LCBF and cognitive function in demented subjects-PET study. Rinsho Shinkeigaku 1994; 34: 877–81.
  26. Гаврилова С. И., Федорова Я. Б., Рощина И. Ф., Колыхалов И. В. Опыт клинического применения танакана при лечении синдрома мягкого когнитивного снижения. //Журн. неврол. и психиатр.– 2006– №10– С.42–46.
  1. Захаров В.В. Применение танакана в нейрогериатрической практике. // Неврол. журн. –1997. –Т.5. –СА2–А9.
  2. Пирогова Л.Г., Г.С.Ниеткалиева. Применение препарата танакан в лечении больных с дисциркуляторной энцефалопатией И–Ш стадии, перенесших малые инсульты и лакунарные инфаркты. //Информационный бюллетень «Новое в медицине и фармации». – Алматы, 1998. – № 2. – С. 4.
  3. Преображенская И.С, Яхно Н.Н. Сосудистые когнитивные расстройства – клинические проявления, диагностика, лечение. // Неврол. журн. – 2007. – Т. 12. – С. 45–51.
  4. Тимербаева С.Л., З.А.Суслина, Э.А.Бодарева, П.А.Федин, О.С.Корепина, Б.Е.Первозванский. //Танакан в лечении начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга: эффективность, переносмость и отдаленные результаты.//Ж. неврол. и психиатр, им. С.С.Корсакова. –1999. –С.54–61.
  5. Яхно Н.Н., Захаров В.В., Локшина А.Б. с соавт. Танакан (EGb 761) в терапии умеренных когнитивных нарушений (мультицентровое исследование).// Журн. неврол и психиатр.– 2006– №10– С.42–46.
  6. Яхно Н.Н., И.В.Дамулин, В.В.Захаров, М.Н.Елкин, Л.Г.Ерохина, Л.В.Стаховская, Н.С.Чекнева, З.А.Суслина, С.Л.Тимербаева, П.А.Федин, Э.А.Бодарева, А.А.Скоромец, В.А.Сорокоу­мов, В.Т.Ивашкин, Ю.В.Гигорьев, Б.Е.Первозванский. Применение танакана при начальных стадиях сосудистой мозговой недостаточности: результаты открытого мультицентрового исследования. //Неврол. журн.–1998.–Т.З.–С. 18–22.
  7. Bars P., Katz M, Berman N., Itil Т., Freedman A., Schatzberg A. A placebo–controlled, double–blind, randomized trial of an extract of ginkgo biloba for dementia. // JAMA. – 1997. –Vol.278, N.16. –4». 1327–1332.
  8. Birks J., Grimley Evans J. Ginkgo biloba for cognitive impairment and dementia. Review.// Cochrane Database Syst Rev. –2007– Vol.18, N.2.– P. 124–132.
  9. Christen Y. Ginkgo biloba and neurodegenerative disorders. Review.// Front. Biosci.– 2004 – Vol.1; N.9. – P.3091–3104.
  10. Dongen M., Rossum E., Kessels A., et al. Ginkgo for elderly people with dementia and age–associated memory impairment: a randomized clinical trial. // J. Clin. Epidemiol.– 2003. – Vol.56; N.4.–P.367–376.
  11. Haan J, Horr R. Delay in progression of dependency and need of care of dementia patients treated with Ginkgo special extract EGb 761. // Wien Med. Wochenschr.– 2004.– Vol. l54; N.21–22. – P.511–514.
  12. Kosky S., Fitzpatrick A., Ives D. et al. The Ginkgo Evaluation of Memory (GEM) study: design and baseline data of a randomized trial of Ginkgo biloba extract in prevention of dementia. // Contemp. Clin. Trials.– 2006.–Vol.27; N.3.– P. 238–253.
  13. Mazza M., Capuano A., Bria P., Mazza S. Ginkgo biloba and donepezil: a comparison in the treatment of Alzheimer’s dementia in a randomized placebo–controlled double–blind study. //Eur.J.Neurol.–2006.–Vol.l3; N.9.– P.981–985.
  14. Oken B. S., Storzbach D. M., Kaye J. A.. The Efficacy of Ginkgo biloba on Cognitive Function in Alzheimer Disease. // Arch. Neurol.– 1998.–N.55.–P.1409–1415.
  15. Ермеккалиева С.Б. Применение Рипроната и Вобилона в комплексной терапии при кохлеовестибулярных нарушениях//Терапевтический вестник.- 2011.- №3.- С.211-217.
Внимание

Информация предназначена только для специалистов в сфере охраны здоровья, лиц, имеющих высшее или среднее специальное медицинское образование.

Подтвердите, что Вы специалист в сфере здравоохранения


Нет