Т.С. Мищенко, И.В. Здесенко

ГУ «Институт неврологии, психиатрии и наркологии НАМН Украины»,

г. Харьков

Цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ) являются одной из важнейших проблем современной клинической неврологии в  мире и в нашей стране. Проблема приобретает  большое  социально – экономическое значение, что обусловлено  тяжестью течения  ЦВЗ, их значительной  долей  в структуре болезней системы кровообращения (35 %) и общей смертности (20 %), тяжелой и стойкой инвалидизацией, наступающей у больных вследствие острых форм этих  процессов[4,5,7,10,11,12,17,19,21].

Это определяет  актуальность и приоритетность  изучения различных аспектов  проблемы сосудистых заболеваний головного мозга.  Наиболее актуальными из них являются вопросы разнообразных механизмов, приводящих к развитию ЦВЗ, а также изучение доинсультных форм сосудистой патологии головного мозга, в частности хронической ишемии мозга —  дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ).

Клиническая картина различных форм ДЭ определяется не только нарушениями в артериальной системе головного мозга, но и в значительной мере, расстройствами венозного кровообращения [1,3,5,10,16,21,24,26].

Постепенно в ангионеврологии утверждается концепция венозной дисфункции в формировании сосудистой патологии головного мозга. Нарушения венозной циркуляции при ДЭ закономерно в виду анатомо-функционального единства артериальной и венозной систем мозга. Ведущим патофизиологическим моментом ДЭ является гипоксия, которая влечет за собой по принципу порочного круга, увеличение РаСО₂, тканевой ацидоз, блокаду натриевого насоса, вазодилатацию, замедление артериального кровотока, затруднение ликвороциркуляции и венозного оттока из полости черепа [3,10,11].

До последних лет изучение венозного компонента мозгового кровообращения значительно отставало по своему объему от исследований артериальной гемодинамики. Трудности прижизненной диагностики нарушений венозного кровообращения мозга явились  причиной ложного представления  многих клиницистов  о редкости этой патологии, а, следовательно, и о второстепенной значимости ее изучения.

Вместе с тем, становится очевидным, что при нарушениях мозгового кровообращения наиболее важное патогенетическое значение имеют два фактора: 1) недостаточность притока крови к тканям мозга в бассейне стенозированной или закупоренной артерии и 2) недостаточность или задержка венозного оттока. Эти два процесса тесно взаимосвязаны, так как при нарушениях кровообращения в артериях мозга, как правило, в той или иной степени затрудняется венозный отток. В свою очередь патология вен мозга приводит к нарушению артериальной гемодинамики и метаболизма мозга [1.3,11,16]. По данным исследователей у 71,5%  больных с артериальной гипертензией (АГ) УЗИ методом обнаруживается компрессия внутренних яремных, брахиоцефальных, позвоночных вен, а у ряда больных – веногипотония, недостаточность клапанов в устьях вен и аномалии их строения. По данным МР венографии у больных с тяжелой и злокачественной АГ признаки нарушения венозного оттока головного мозга встречаются в 91% случаев, а у больных с АГ 1-2 стадии – в 55% случаев.

Это выдвигает проблему борьбы с  ликворно — венозными нарушениями у больных с ДЭ в число приоритетных и определяет актуальность поиска терапевтических воздействий, направленных на снижение венозного давления в мозге.

Нами было проведено исследование, целью которого стало изучение клинической эффективности и переносимости препарата Венодиол («WORLD MEDICINE», Великобритания) в комплексной терапии пациентов с ликворно-венозными нарушениями при хронической ишемии мозга (ДЭ).

Материалы и методы исследования.

Нами было проведено обследование и лечение 30 больных с ликворно — венозными нарушениями при ДЭ гипертонического генеза, в возрасте от 19 до 45 лет. Церебральная венозная патология встречалась у женщин практически в 2 раза чаще, чем у мужчин. Из всех обследованных женщин было 18, мужчин – 12. У большинства больных давность заболевания составляла от 1 года до 10 лет (73 %) и  развивалась в возрасте до 40 лет.

Проводили клинико — неврологическое, нейропсихологическое, реографическое (РЭГ) исследования, транскраниальное дуплексное сканирование (ТКД), офтальмоскопию с регистрацией спонтанной пульсации церебрального участка ретинальной вены в динамике.

Клинико-неврологическое обследование включало изучение частоты и выраженности субъективной и объективной неврологической симптоматики. Анализировались следующие симптомы: головная боль, шум в голове, зрительные нарушения, утренняя отечность лица, отечность под глазами, цианоз кожных покровов лица, снижение памяти, неустойчивость внимания, нарушение сна. Оценка клинико-неврологических показателей проводилась в абсолютных числах и  с использованием вербальной аналоговой шкалы в баллах: — 0: признак отсутствует; — 1: признак выражен слабо; — 2: признак выражен умеренно; — 3: признак выражен сильно.

Проводилось также определение состояния пациента согласно шкалы астенического состояния (ШАС), разработанной Л.Д. Майковой и адаптированной Т.Г.Чертовой на базе данных клинико-психологических наблюдений и опросника MMPI. Оценка астенического состояния по ШАС проводилась согласно градации:-  от 30 до 50 баллов — «отсутствие астении»; — от 51 до 75 баллов — «слабая астения»; —  от 76 до 100 баллов — «умеренная астения» — от 101 до 120 баллов — «выраженная астения».

Для записи реограмм использовали реограф РГ У-02, фронтомастоидальные (FM), окципитомостоидные (ОМ) отведения; анализировались такие показатели РЭГ: амплитуда РЭГ (отражает величину кровенаполнения), реографический индекс (увеличение индекса говорит о гиперволемии, снижение – о гиповолемии, гипертонусе, повышенном периферическом сопротивлении, у практически здоровых он равен (1,2±0,07)); дикротический индекс (увеличение индекса говорит о повышении периферического сопротивления, в норме он колеблется в пределах 40-50 %); реогафический показатель венозного оттока (ВО) (диапазон значений ВО от 0 до 25 % отражает нормальные условия оттока венозной крови),  коэффициент  асимметрии.

ТКД проводили на аппарате “Sci med”, производства фирмы “Medata” (Швеция). Регистрировали линейную скорость кровотока (ЛСК) в сифоне внутренней сонной артерии (ВСА), средней мозговой (СМ) и в интракраниальных сегментах позвоночной артерии (ПА). Определяли индекс пульсации и асимметрии ЛСК.

Оценивали также скоростные параметры в венах Розенталя по методике Лелюк В.Г., Лелюк С.Э., 2003г. Повышение усредненной по времени максимальной скорости кровотока  (ТАМАХ) в венах  Розенталя  более 15 см/сек.  расценивали как проявление внутричерепной гипертензии и нарушение венозной циркуляции.

Регистрация спонтанной пульсации церебрального участка ретинальной вены осуществлялась визуально методом прямой офтальмоскопии электрическим офтальмоскопом ОР-2 в затемненном помещении после предварительного расширения зрачка. О наличии пульсации судили по спонтанному изменению диаметра вены в пределах диска зрительного нерва.

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием методов описательной статистики (для количественных показателей — n, среднее арифметическое, медиана, стандартное отклонение, минимальное и максимальное значения; для качественных показателей — частота и доля в %), критериев Фишера-Стьюдента.

Все пациенты получали базисную терапию (согласно стандартам лечения больных с хронической ишемией мозга), включающую гипотензивные, гиполипидемические средства, антиагреганты, при необходимости, — седативные препараты, а также физиотерапевтические процедуры. Наряду с базисной терапией пациенты получали флеботропное средство  Венодиол («WORLD MEDICINE», Великобритания), содержащий диосмин (450 мг) и гесперидин (50 мг) в комбинации с аскорбиновой кислотой (100 мг). Венодиол  обладает венотоническим и ангиопротекторным действием, уменьшает явления венозного застоя и нарушения питания ткани благодаря нормолизации микроциркуляции.  Венодиол назначался по 1 таблетке  2 раза в день, днем и вечером на протяжении 60 дней.            Эффективность действия флеботоника оценивали на основании динамики клинико-неврологического статуса (табл.1), выраженности астенической симптоматики по шкале ШАС (табл.2), показателей РЭГ, ТКД (табл. 3), офтальмоскопии.

Результаты и их обсуждение:

Для обследованных больных характерным было возникновение в ночные или утренние часы головной боли с ощущением тяжести в затылке, с иррадиацией в лобно-глазничную область, давлением изнутри на глазные яблоки. С нарастанием интенсивности головная боль становилась распирающей, приобретала характер диффузной, постоянной. Помимо этого,   пациенты жаловалась на головокружение, шум в голове, закладывание в ушах, ощущение «сетки», «пелены», «мушек» перед глазами, расстройство сна, раннее пробуждение от интенсивной головной боли. Отмечалось снижение памяти, быстрая утомляемость, снижение внимания, работоспособности. У больных была заметна пастозность лица, век, больше выраженная в утренние часы, отечность под глазами, синюшность губ, изредка кончика носа, мочек ушей, расширение вен кожи лица, приступообразное покраснение или побледнение лица.   Выраженность признаков у больных соответствовала 2 — 3 баллам. Очаговых расстройств в неврологическом статусе не было или они носили единичный, рассеянный характер.

Пациенты имели умеренную астению по категориальной шкале ШАС — среднее значение  91,28 ± 3,81 балла.

По данным РЭГ у больных отмечалось изменение формы кривой – нисходящая часть РЭГ становилась выпуклой, имелся высокий дикротический зубец, систодиастолическое плато, реографический индекс был снижен, дикротический – повышен, что свидетельствовало о повышении периферического сопротивления. Показатель венозного оттока составлял 31,4 ± 1,6 %. По данным ТДГ признаки венозной дисциркуляции проявлялись наличием ретроградного потока по ГВ, увеличением ЛСК в базальной вене Розенталя на 18-20% и прямом синусе на 20-25% (ТАМАХ в венах Розенталя в исходном состоянии  была от 16 до 23 см/сек., среднее значение – 19,57 ± 1,84 см/сек.). При офтальмоскопии у 20 пациентов не прослеживалась пульсация церебрального участка ретинальной вены, что также рассматривалось в пользу ликворно-венозных нарушений.

Динамика выраженности субъективной и объективной симптоматики, степени выраженности астении по ШАС и гемодинамических показателей по данным РЭГ и ТКД в процессе курса приема Венодиола представлена в таблицах 1,2.

Таблица 1 – Динамика неврологической симптоматики под влиянием приема Венодиола у больных с ликворно-венозными нарушениями при ДЭ

Название симптомов	Представленность симптомов в динамике, %/балл
	До лечения	После лечения
Субъективная симптоматика
1. Головная боль	96,6/3,0	40,0/0
2. Головокружение	53,3/2,8	30,0/0,2
3. Шаткость при ходьбе	33,3/2,8	16,6/0,2
4. Колебания артериального давления	60,0/2,5	33,3/0
5. Шум в голове	53,3/3,0	16,6/0,6
6. Зрительные нарушения	30,0/2,8	16,6/1,0
7. Снижение памяти на текущие события, неустойчивость внимания	23,3/3,0	10,0/0,2
8. Нарушение сна	50,0/3,0	16,6/0
Объективная симптоматика
1. Цианоз кожных покровов лица	36,6/3,0	23,3/0,2
2. Отечность под глазами	86,6/3,0	23,3/0,2
3. Утренняя отечность лица	96,6/3,0	33,3/0,2
4. Расширение вен кожи лица	53,3/2,8	23,3/0,2
5. Глазодвигательные нарушения	60,0/2,5	30,0/0
6. Асимметрия носогубных складок	83,3/2,5	33,3/0,4
7. Нистагм	23,3/2,8	16,6/0,4
8. Повышение сухожильных и периостальных рефлексов	53,3/2,6	30,0/1,0
9. Нарушение статики	40,0/2,8	23,0/0,4
10. Нарушение координации	23,3/2,8	16,6/0,4
11. Снижение температуры, «мраморность» кистей, стоп	33,3/3,0	16,6/0,4
12. Эмоциональная лабильность	40,0/3,0	30,0/0,4
Сумма баллов  по ШАС, балл
13. Выраженность астении по ШАС	91,28± 3,81	42,96 ± 4,20

Таблица 2 –Динамика церебральной гемодинамики по данным РЭГ и ТКД под влиянием приема Венодиола у больных с ликворно-венозными нарушениями при ДЭ

Параметры РЭГ и ТКД	Исследуемые области и сторона записи	Среднее значение показателей
		до лечения	после лечения
Амлитуда РЭГ, ОМ	Полушарные отведения F-M	Д 0,092±0,010	0,116±0,005 p<0,05
		S 0,103±0,013	0,123±0,006 p<0,05
	Затылочные отведения О-М	Д 0,056±0,009	0,076±0,004 p<0,05
		S 0,064±0,011	0,084±0,005 p<0,05
Реографический индекс	F-M	Д 0,92±0,10	1,00±0,04 p<0,05
		S 1,03±0,13	1,12±0,05 p<0,05
	O-M	Д 0,86±0,09	0,94±0,04 p<0,05
		S 0,94±0,11	1,15±0,06 p<0,05
Дикротический индекс, %	F-M	Д 83,9±10,1	78,9±2,4 p<0,01
		S 79,7±8,7	74,7±1,4 p<0,01
	O-M	Д 73,9±9,2	68,9±1,5 p<0,01
		S 75,2±7,9	70,2±1,0 p<0,01
Реографический показатель венозного оттока, %		31,4±1,6	20,2±1,0 p<0,01
Коэффициент асимметрии, %	F-M	19,8±5,5	16,8±1,9 p<0,05
	O-M	17,3±3,8	14,3±1,7 p<0,05
Линейная скорость кровотока, см/сек.	ВСА	36,0±5,3	38,0±5,1
	СМА	56,0±8,1	63,1±8,1
	ПА	35,0±6,0	37,9±7,0
Индекс пульсации	ВСА	0,96±0,1	0,9±0,2
	СМА	0,7±0,2	0,56±0,25
	ПА	0,95±0,2	0,82±0,15
Асимметрия, %	ВСА	26,6	25,1
	СМА	25,1	21,0
	ПА	35,1	29,0
ТАМАХ, см/сек.	вена Розенталя	19,57±1,84	12,48±1,07

Как видно из таблиц,  в процессе приема  Венодиола больных с ликворно-венозными нарушениями при ДЭ отмечалась четкая положительная динамика по данным клинико- неврологического статуса, офтальмоскопии, показателям РЭГ, ТКД.

Прием Венодиола у большинства больных способствовал клиническому улучшению в виде нивелирования клинических признаков, либо снижения выраженности признака. Отмечалось уменьшение головных болей, головокружений, шума в голове, зрительных нарушений, признаков венозных нарушений, улучшение памяти, внимания, нормализация формулы сна и неврологической симптоматики. Выраженность признаков в среднем составляла 0,2-0,4 балла и была не более 1 балла.

В конце курса лечения статистически значимо уменьшалась сумма баллов по ШАС. Среднее значение суммы баллов по  ШАС  снизилось на 52 % — с 91,28 ± 3,81  до 42,96 ± 4,20 баллов.

Отмечалось статистически значимая динамика показателей РЭГ в виде улучшения кровенаполнения во всех сосудистых бассейнах, показателей нарушенного венозного оттока, снижения повышенного сосудистого тонуса и асимметрии кровенаполнения. Позитивная динамика отмечена и по показателям ТКД. Увеличивалась ЛСК в сосудах сонных и позвоночных артерий, выравнивались гемодинамические асимметрии, нормализовался индекс пульсации. Положительное влияние  Венодиола на венозную гемодинамику отмечено в виде нормализации кровотока  по базальной вене Розенталя и в прямом синусе, перехода ретроградного кровотока в антероградный по ГВ. ТАМАХ в венах Розенталя статистически значимо уменьшалась в конце курса лечения. Среднее значение ТАМАХ в венах Розенталя снизилось на 36 % — с 19,57±1,84 см/сек.  до 12,48±1,07 см/сек.

В процессе лечения увеличивалось количество больных с отчетливой пульсацией церебрального участка ретинальной вены до 23 пациентов (до лечения отчетливая пульсация прослеживалась лишь у 10 пациентов).

Венодиол, «WORLD MEDICINE» Великобритания, не оказывал влияния на показатели периферической крови, функциональное состояние поджелудочной железы, печени, почек.

Таким образом,  Венодиол «WORLD MEDICINE» Великобритания, хорошо переносился пациентами, являлся  эффективным и безопасным  в лечении ликворно-венозных нарушений у больных с  ДЭ гипертонического генеза.

Выводы:

1. В патогенезе цереброваскулярных заболеваний значительное место занимают ликворно-венозные нарушения, что определяет актуальность терапевтических воздействий, направленных на улучшение венозного кровотока в мозге.

1. Результаты клинических исследований позволяют сделать вывод, что прием Венодиола уменьшает частоту и выраженность головных болей, шума в голове, зрительных, церебральных венозных нарушений, вестибуло-атактических, церебрастенических проявлений; улучшает показатели РЭГ, ТКД, спонтанную пульсацию церебрального участка  ретинальной вены.

3. Венодиол «WORLD MEDICINE», Великобритания хорошо переносится, является  эффективным и безопасным  в лечении ликворно-венозных нарушений у больных с  ДЭ гипертонического генеза.

ЛИТЕРАТУРА

1. Бабенков Н.В. Нарушения венозного кровообращения мозга: патогенез, клиника, течение, диагностика //Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. –М., 1984. –т.84, вып.2. –С.281-288.
2. Белова А.Н. Шкалы и опросники в неврологии и нейрохирургии /А.Н. Белова.- М., 2004.- 432 с.
3. Бердичевский М.Я. Венозная дисциркуляторная патология головного мозга. –М., 1989. – 224с.
4. Варакин Ю.Я. Распространенность и структура цереброваскулярных заболеваний в различных регионах СССР по данным одномоментного эпидемиологического исследования. //Журн.неврологии и психиатрии им.С.С.Корсакова ,2005. -№ 11. –с.7-10.
5. Волошин П.В. К вопросу о классификации сосудистых заболеваний головного мезга /П.В. Волошин, Т.С. Мищенко //Український вісник психоневрології.    –  – Т. 10, вип. 2 (31). – С. 12-17.
6. Волошин П.В., Тайцлин В.И. Лечение сосудистых заболеваний головного и спинного мезга. – М.: Мед-пресс-информ, 2005. – 688 с.
7. Волошин П.В. Современная организация инсультной помощи: образовательные программы, активная тактика в остром периоде и полноценная реабилитация /П.В. Волошин, В.В. Яворская, Ю.В. Фломин и др. //Ліки України. -2005. – С.1-19.
8. Гехт А.Б. Лечение больных инсультом в восстановительный период /А.Б. Гехт, Е.И. Гусев //Доктор. – 2003. — №3. –С.33 -35. 
9. Григорова И.А. Лечение мозгового инсульта в начале третьего тысячелетия /И.А. Григорова, С.М. Винничук и др. //Здоров’я України ХХІ сторіччя: медична газета. -2006. –N10. –С. 26-28.
10. Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ишемия головного мозга. – М., 2001.-328с.
11. Дамулин И.В., Захаров В.В. Дисциркуляторная энцефалопатия: методические рекомендации. – М., 2000. -20 с.
12. Демографический ежегодник России. Статистический сборник. – М.,2007. – 30с.
13. Инсульт /Ч.П.Ворлоу, М.С.Деннис, Ж.Ван.Гейн, Г.Ж.Ханпий, П.А.Г.Салдерконн, Ж.М.Балефорд, Ж.Ворлоу. //Монография. — 629 с.
14. Кардиогенная энцефалопатия: Клиника поражения головного мозга и церебральная гемодинамика у больных с различной патологией сердца /В.В. Машин, В.Вл. Машин, А.В. Фонякин и др. //Труды I Национального Конгресса «Кардионеврология».-2008.-С.60-65.
15. Коваленко В.М. Серцево-судинні захворювання у жінок: підводна частина айсбергу /В.М. Коваленко //Нова медицина. — 2005.–№ 4 (21).– С.12-13.
16. Коркушко О.В., Лишневская В.Ю. Терапевтические возможности лечения хронической венозной недостаточности //Здоров’я України. –Київ, 2004. -№9. –С3.
17. Лущик У.Б., Алексєєва Т.С. Чому сьогодні не зменшуються показники захворюваності та смертності, пов язані із серцево-судинною патологією //Практична ангіологія. -№3 (32), 2010.- С. 5-11.
18. Мищенко Т.С. Применение танакана в терапии когнитивных нарушений у постинсультных больных /Т.С. Мищенко, Е.В. Дмитриева, В.Н. Мищенко.-2009.-№7(18).-С.27-31.
19. Міщенко Т.С. Епідеміологія мозкового інсульту в Україні /Т.С.  Міщенко, І.В. Здесенко,  О.І.  Коленко  [та інш.] //Український вісник психоневрологи — 2005. – Т.13, вип. 1(42).- С. 23-28.
20. Мищенко Т.С., Шестопалова Л.Ф. Когнитивные и аффективные нарушения у постинсультных больных и возможности их коррекции //Международный неврологический журнал, 2007. — №2 (12). – С.26 -30.
21. Москаленко В.Ф., Волошин П.В., Петрошенко П.Р. Стратегія боротьби з судинними захворюваннями головного мозку. //Ж.Український вісник психоневрології, 2001,-т.9, вип.1(26).-С.5-7.
22. Путилина М.В. Диагностика и терапия легких и умеренных когнитивных расстройств у пациентов пожилого возраста с гипертонической энцефалопатией /М.В. Путилина //Практична ангіологія.- 2010.-№7(36). –С.29 -33.
23. Стан неврологічної служби України в 2011 році – Харків, – 10с.
24. Сучасна діагностика і лікування в неврології та психіатрії /За редакцією Т.С. Міщенко, В.С. Підкоритова //Довідник лікаря „Невролог – Психіатр”.- К.: ТОВ „Доктормедиа”, 2008.- 624 с.
25. Табеева Г.Р. Патогенетическая терапия хронической ишемии головного мозга //Справочник поликлинического врача.- М., 2007,№10.
26. Шумилина М.В. Нарушения венозного церебрального кровообращения с сердечно-сосудистой патологией //Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук. М.,2002. – 44с.
27. Early Supported Discharge of Patients with Acute Stroke. A Randomised Controlled Trial / E.Bautz-Holter, U.Sveen, T.Bruun Wyller, J.Rygh //Cerebrovascular Disease Official Journal of the European Stroke Council — 9^th European Stroke Conference, Vienna, Austria, May 24-27, 2000. Abstracts.- P. 61.