Консервативне лікування лігаментогенного попереково – тазового болю

Істомін А.Г., Калюжка А.А., Істомін Д.А., Кирилов В.П., Журавська Ю.А., Дорогань К.В.

Харківський національний медичний університет.

Вступ. Попереково – тазовий біль має мультіфакторіальну природу, і в ряді випадків може бути обумовлений патологічними змінами в зв’язках, насамперед – клубово- поперековій [Panjabi, M. М.,  2006; Schleip R et al., 2007]. Найчастіше діагностують синдром клубово-поперекової звязки, який виникає внаслідок мікротравм, крововиливів, хронічного  перенавантаження, що пізніше приводить  до фіброзу та кальцинозу, а потім до незворотньої втрати еластичності зв’язок та їх міцності [6]. Хворі скаржаться на постійні болі в попереку, тазовій області, які посилюються при  бігу, поворотах, ротаціях. Залежно від вираженості дистрофічного процесу виділяють 3 стадії лігаментопатій. Так, при 1 стадії спостерігається розвиток та зростання кількості волокнистого хряща в місці прикріплеплення сухожилку або зв’язки до кістки. При 2 стадії відбувається зневаплювання волокнистого хряща. При цьому, 3 стадія характеризується резорбцією  волокнистого хряща з одночасним утворенням на цьому місці губчатої речовини кістки [6, 8 ].

Підвищення щільності волокон клубово-поперекової зв’язки, що притаманне її лігаментопатії на певному етапі патогенезу, впливає на зміни напружено-деформованого стану біомеханічної системі «поперековий відділ хребта – крижі – крижово-клубової суглоб – таз». Ці змін були досліджені нами на  кінцевоелементній математичній моделі з метою біомеханічного обґрунтування концепції лікування лигаментогенного попереково-тазового болю (ЛПТБ) Доведено, що внаслідок підвищення модуля пружності клубово-поперекової зв’язки виникає перерозподіл напружень в міжхребцевому диску L5-S1 та інших структурах вищезгаданого кінематичного ланцюга, який провокує розвиток дистрофічних змін в попереково-крижовому відділі хребта, крижово-клубовому суглобі тощо.

Традиційна консервативна терапія ЛПТБ включає використання нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП), недоліком яких є велика кількість побічних ефектів та неможливість застосування у людей, що мають проблеми зі шлунково – кишковим трактом

В останні роки на фармацевтичному ринку України з’явився  препарат «Протекта», до складу якого  входить кальцію карбонат, глюкозаміну сульфату калію хлорид, метилсульфонілметан, натрію хондроїтин сульфат, марганцю глюконату дигідрат, холекальциферол. Глюкозамін сульфат (ГС) є аміносахаридом, який приймає участь в утворенні хряща у складі глікозаміногліканів та гальмує процес його руйнування. Крім того, він нормалізує продукування синовіальної рідини. Завдяки протизапальній та мембранстабілізуючій дії ГС має непрямий знеболюючий ефект, потенціює дію НПЗП, знижуючи токсичність останніх.

Хондроітину сульфат (ХС) – високомолекулярний полісахарид із значними гідрофільними властивостями, приймає участь у формуванні аморфної основної речовини хряща. Його гідроколоїдні властивості забезпечують пружність хряща. ХС покращує фосфорно-кальцієвий обмін, інгібує ферменти, має анальгезуючі властивості, а загалом сприяє регенерації хрящової і кісткової тканини.

Кальцій карбонат бере участь у формування кісткової тканини, регулюванні артеріального тиску і згортанню крові, зменшує ризик розвитку остеопорозу, сприяє нормальному функціонуванню нервової і м’язової системи.

Метилсульфонілметан є природнім джерелом сірки, що відіграє важливу роль у підтримці еластичності і гнучкості сполучної тканини суглобів.

Марганець бере участь у процесах метаболізму білків та жирів, побудові кісток, остеосинтезі.

Вітамін D3 підвищує абсорбцію кальцію та солей фосфорної кислоти в кишківнику, регулює процес їх виведення, активує відкладення кальцію в кістках та протидіє резорбції, регулює разом із гормоном паращитовидної залози концентрацію іонів кальцію у крові.

Препарат є стимулятором регенерації хрящової тканини, приймається один раз на добу, та не залежить від прийому їжі.

Мета дослідження: розробити нові підходи до консервативного лікування  хворих з попереково – тазовими  лігаментопатіями та дослідити ефективність   запропонованих лікувально – реабілітаційних комплексів.

Матеріали й методи. Під нашим спостереженям було 45 пацієнти з ЛПТБ, переважно спортсменів (93%), які знаходились на амбулаторному лікуванні в Комунальному некомерційному підприємстві Харьківської обласної ради «Обласний лікарсько –фізкультурний диспансер» та ООО «Доктор Алекс» (м.Харків). Середній вік хворих складав 28,6 ±1,2 років. Тривалість захворювання коливалась від 10 місяців до 5 років.Досліджувані хворі були були розподілени на 3 клінічні групи, репрезентативні за віковими, статевими ознаками та стадіми лігаментопатії ( табл.1). В першу групу (15 паціентів) включались хворі, яким призначалась ЕУХТ клубово-поперекової зв’язки (апарат Dornier Aries ( Dornier MedTech, Німеччина ), застосовували частоту 8 Гц, рівень потужності 6 одиниць, кількість імпульсів за сеанс 2000, 1 сеанс на тиждень, курс лікування – 6 сеансів. Друга група (14 пацієнтів) отримувала в якості медикаментозної монотерапії препарат «Протекта» ( 1 таблетка 1 раз на день протягом 2 місяців). Третя група (16 паціентів) отримувала комбіноване лікування – препарат «Протекта» та ЕУХТ за вищезгаданими схемами. Рекомендації щодо дотримання ортопедичного режима, застосування ортезів та проведення лікувальної гімнастики були однакові в усіх клінічних групах, але враховували стадію лігаментопатії).

 

Таблиця 1. Розподіл хворих по групам за стадіями лігаментопатії

Групи (n=45) Стадії лігаментопатії
1 стадія 2 стадія 3 стадія
1 група (n=15) 6 4 5
ІІ група (n=14) 4 5 5
ІІІ група (n=16) 5 5 6

 

Клінічна оцінка стану пацієнтів проводилась до початку лікування, та через 1 та 3 місяці після його завершення. Визначались рівень ЛПТБ за візуально-аналоговою шкалою (ВАШ), як метод суб’єктивної оцінки з боку пацієнта. Згідно рекомендацій EULAR для об’єктивізації стану пацієнтів і оцінки ефективності повільно діючих препаратів застосовували опитувальник WOMAC . Оцінювали больові відчуття в спокої, в русі, скутість, функціональну недостатність та сумарний показник.

В тіж самі строки в сироватці крові визначали біохімічні маркери: глікопротеїни – за модифікованим методом О. П. Штенберга та Я.Н. Доценко, хондроїтинсульфати – за методом Nemeth–Csoka у модифікації Л. І. Слуцького, сіалові кислоти – методом Гесса, гаптоглобін – за реакцією з риванолом. Активність лужної фосфатази визначали кінетичним методом, а кислої фосфатази – за методом Боданскі [

Результати. Лікування було ефективним, про що свідчить зменшення больових відчуттів у пацієнтів всіх груп, за якими ми спостерігали. Однак, найбільш значуще зменшувався біль у пацієнтів ІІІ групи, які отримували комбіноване лікування (ЕУХТ та  препарат «Протекта»).

Таблиця 2. Динаміка зміни ЛПТБ за шкалою ВАШ та показниками WOMAC

 

 

Показник

І група ІІ група ІІІ група
До лікування Через  1 місяць Через 3 місяці До лікування Через 1  місяць Через 3 місяці До лікування Через 1 місяць Через 3 місяці
ВАШ

спокій, мм

53

49 -58

321)

28 -36

371)

31 -43

52

48-57

381)

32-43

311)

27 -35

55

50 -60

291)

23 -35

271)

21 -33

ВАШ

рухи, мм

65

60 -70

411)

36 – 47

431)

38 – 49

64

59 – 68

421)

37 -48

361)

32 -40

67

62 – 73

381)

32 – 43

321)

28 – 36

WOMAC біль (бали) 27

22 – 34

211)

18 – 25

221)

19 – 27

26

21 – 33

231)

19  -28

191)

16 -22

29

24 – 36

211)

17 -26

181)

15-22

WOMAC скутість (бали) 8

7 -9

6,51)

6-7

7

6-8

8

7,5- 8,5

7

6,5 -7,5

61)

5,5 -6,5

8,5

8 -9

7

6-8

5,51)

5-8

WOMAC функціональна недостатність (бали) 64

59 – 68

531)

49 – 57

551)

51-59

65

61 -69

541)

50 -58

521)

48 – 57

66

61-70

511)

47 -55

491)

44 – 53

WOMAC cумарний показник (бали) 99

87 – 110

80,5

71 – 92

841)

73 – 95

100

94 -112

83

78 -89

771)

72 -83

103,5

97 -114

79

72 -84

 

72,51)

68 -83

Примітка: 1) – вірогідно за Вілкоксоном у порівнянні з показниками до лікування.

 

Показники  біохімічних маркерів в крові пацієнтів із ЛПТБ перед початком лікування в усіх групах дослідження полягали в зростанні рівня глікопротеїнів, сіалових кислот, гаптоглобіну в порівнянні з нормою, що притаманне дистрофічним процесам у хрящової і кісткової тканинах. Про руйнування субхондральної кісткової тканини також свідчить підвищення активності лужної та  кислої фосфатаз, а підвищення рівня хондроїтинсульфатів відображує деструкцію хрящової тканини. Суттєвої різниці у цих показниках в досліджуваних групах не спостерігалось (табл. 3,4,5).

 

Таблиця 3.Динаміка маркерів запалення та активність ферментів у крові хворих з попереково – тазовими лігаментопатіями 1 групи, n=15

Біохімічні

маркери

Термін обстеження
до лікування Після лікування
через 1 місяць через 3 місяці
Глікопротеїни, г/л 1,14

1,10–1,19

1,09 1)

1,01–1,16

0,94 1)

0,76–1,02

Хондроїтин­сульфати, г/л 0,282

0,238–0,291

0,211 1)

0,190–0,243

0,156 1)

0,140–1,176

Сіалові кислоти, ммоль/л 2,85

2,58–2,98

2,43 1)

2,27–2,72

2,25 1)

1,99–2,49

Гаптоглобін, г/л 0,96

0,80–1,10

0,94

0,91–1,07

0,88

0,69–1,00

Лужна фосфатаза, U/L 257,0

207,0–323,0

161,5 1)

133,3–204,8

169,0 1)

119,7–205,5

Кисла фосфатаза, U/L 4,80

4,20–5,40

4,02

3,60–4,65

3,45

2,79–4,18

Примітка: 1) – вірогідно за Вілкоксоном у порівнянні з показниками до лікування.

Таблиця 4.Динаміка маркерів запалення та активність ферментів у крові хворих з попереково – тазовими лігаментопатіями 1І групи, n=14

Біохімічні

маркери

Термін обстеження
до лікування Після лікування
через 1 місяць через 3 місяці
Глікопротеїни, г/л 1,12

1,07 – 1,15

1,08

0,97 – 1,12

0,92 1)

0,74 – 0,97

Хондроїтин-сульфати, г/л 0,275

0,232 – 0,283

0,151

0,114 – 0,157

0,132 1)

0,093 – 0,131

Сіалові кислоти, ммоль/л 2,60

2,43 – 2,75

2,35

2,22 – 2,61

2,07 1)

1,95 – 2,30

Гаптоглобін, г/л 0,99

0,79 – 1,15

0,92

0,87 –1,02

0,79

0,72 – 0,98

Лужна фосфатаза, U/L 260,0

214,0 – 333,0

164,6

140,1 – 204,9

155,3 1)

113,2 – 208,2

Кисла фосфатаза, U/L 4,82

4,24 – 5,24

4,10

3,57 – 4,78

3,39 1)

2,66 – 4,07

Примітка: 1) – вірогідно за Вілкоксоном у порівнянні з показниками до лікування.

 

Таблиця 5.Динаміка маркерів запалення та активність ферментів у крові хворих з попереково – тазовими лігаментопатіями 1 групи, n=16

Лабораторні

маркери

Термін обстеження
до лікування Після лікування
через 1 місяць через 3 місяці
Глікопротеїни, г/л 1,17

1,13 – 1,24

1, 04

0,89 – 1,09

0,82 1)

0,68 – 0,91

Хондроїтин-сульфати, г/л 0,279

0,221 – 0,293

0,145

0,117 – 0,169

0,114 1)

0,098 – 0,128

Сіалові кислоти, ммоль/л 2,58

2,39 – 2,74

2,22

2,12 – 2,38

2,08

1,99 – 2,27

Гаптоглобін, г/л 0,96

0,90 – 1,00

0,91

0,83 – 0,96

0,69 1)

0,64 – 0,83

Лужна фосфатаза,
U/L
276,0

287,5 – 205,8

174,4 1)

166,9 – 183,1

151,8 1)

145,2 – 159,3

Кисла фосфатаза, U/L 4,90

4,27 – 5,31

4,04 1)

3,42 – 4,5

3,23 1)

3,61 – 4,12

Примітка: 1) – вірогідно за Вілкоксоном у порівнянні з показниками до лікування.

У пацієнтів із ЛПТБ після проведення консервативного лікування відповідно до дизайну дослідження у строки спостереження 1 та 3 місяці після завершення курсу лікування відбулось зниження в сироватці крові показників деструкції хрящової і кісткової тканин та зменшення активності маркерних ферментів, що підтверджувалося покращенням клінічного стану хворих.

Слід  відзначити, що в І та в ІІІ клінічних групах показники біохімічних маркерів в строк спостереження 1 місяць після завершення курсу лікування були кращими, ніж в ІІ групі, але через 3 місяці після лікування динаміка відновлення досліджуваних показників була більш вираженою в ІІ та ІІІ групах.

Згідно нашим спостереженням, найкращий результат відзначався у хворих, у яких давність захворювання складала до 1 року. Задовільний результат – у пацієнтів, які мали більш тривалий анамнез захворювання. Незадовільних результатів не було.

В  другій та третій групах, які отримували монотерапію в вигляді препарату «Протекта» та ЕУХТ  відзначались менш значущі зміни. Так, зменшення болю було поступовим та нетривалим, а при будь – яких погіршеннях умов життя (перенавантаженнях, переохолодженнях) спостерігалось його відновлення.

  1. Висновок.Таким чином, розроблений нами лікувально – реабілітаційний комплекс  для терапії хворих з попереково – тазовими лігаментопатіями, який складаєся з використання  препарата  «Протекта»  та ЕУХТ  характеризується високою ефективністю, відсутністю рецидивів та ускладнень. Зважаючи на те, що лікування проводиться в амбулаторних умовах, виключається необхідність використання місцевих гормональних ін’єкцій,  не порушується ритм професійних занять, тим самим покращується якість життя пацієнтів, які мають таку патологію та швидше відновлюється їх працездатність.

Конфлікт інтересів: автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів.

Список літератури:

  1. 30. McGettigan P., Henry D. Cardiovascular risk and inhibition of cyclooxygenase: a systematic review of the observational studies of selective and nonselective inhibitors of cyclooxygenase 2 // JAMA. — 2006. — 296. — 1633-44.
  2. Камышников, В. С. (2003). Клинико-биохимическая лабораторная диагностика. Справочник в 2–х т. (Т.1). Минск: Интерсервис.
  3. Морозенко, Д. В., Леонтьєва, Ф. С. (2016). Методи дослідження маркерів метаболізму сполучної тканини у сучасній клінічній та експериментальній медицині. Молодий вчений: науковий журнал, 2 (29), 168-
  4. Panjabi, M. М. A hypothesis of chronic back pain: ligament subfailure injuries lead to muscle control dysfunction / M. M. Panjabi // Eur. Spine J. — 2006. — Vol. 15. — Р. 668–676.;
  5. Schleip R. Letter to the Editor concerning «A hypothesis of chronic back pain: ligament subfailure injuries lead to muscle control dys-function» (M. Panjabi) // Eur. Spine. J. — 2007. — Vol. 16, № 10. — Р. 1733–1735.
  6. Amme, K. Schmerzhaftes iliolumbalband: physiologische grundlagen painful iliolumbar ligament: physiological foundations // Manuelle Medizin. —2010. — Vol. 48, № 2. — Р. 141–144.].
  7. Левенец В.М. Ударно – хвильова терапія в ортопедії і оперативній медицині /В.М. Левенец, М.М. Риган.-К.: Фенікс, 2012.-155с.
  8. Ортопедія і травматологія /За ред. проф. О.М. Хвисюка.-Х., 2013. – 656 с.
  1. 7.Улащик В.С., Лукомский И.В. Основы общей физиотерапии. Минск-Витебск, 2015.-256 с.
  2. 8. Юрковский А.М. Сопоставление сонографических и гистологических данных при дистрофических изменениях пояснично – подзвдошной связки/ А.М. Юрковский, О.И. Аникеев, С.Л. Ачинович //Журнал Гродненского государственного медицинского института.-2012.-№4.-с. 74-77
  3. Dagenais S., Haldeman S.. Wooley J.R..Intraligamentous injection of sclerosing solutions (prolotherapy) for spinal pain: a critical review of the literature. The Spine Journal 5 (2005) 310–328.
  4.  European Guidelines for the Management of Chronic Non-Specific Low back Pain Eur Spine J. 2006.-  15 Suppl 2(S2) :S192-300
Увага

Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб, які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я


Ні