Нові підходи до фармакотерапії і фармакопрофілактики астено-невротичних станів

С.Г.Бурчинский

ГУ «Институт геронтологии им. Д.Ф.Чеботарева НАМН Украины», Киев

Невротические расстройства в настоящее время являются одной из ведущих медико-социальных проблем. Распространенность их в популяции чрезвычайно высока   –  10-20 % всего населения в развитых странах [ 9, 22 ], причем средний ежегодный показатель прироста  их распространенности в мире превышает 10 %. Соответственно, существенно растет и социально-экономические значение неврозов (расходы на лечение, оплата нетрудоспособности, снижение эффективности труда и др.), а также их психологическая роль (влияние на социальные и личностные контакты, десоциализация и т.д.). Поэтому проблема эффективной диагностики и лечения невротических расстройств выходит сегодня на одно из первых мест в медицине и фармакологии.

Особое значение в последние годы придается астеническому синдрому в рамках неврозов.

Астения, или состояние нервно-психической и физической слабости проявляется повышенной утомляемостью, ослаблением или утратой способности к продолжительному физическому или умственному напряжению, однако ее конкретные симптомы могут варьировать в зависимости от формы и/или стадии патологического процесса, реактивного состояния, возраста и т.д..

Астения  –  в целом синдром неспецифический. Его можно наблюдать  не только при многих  неврологических и психических  заболеваниях, но и у соматических больных в период утяжеления основного заболевания или в послеоперационном периоде. Многие болезни начинаются с так называемой псевдоневрастенической стадии, проявляющейся преимущественно астеническими расстройствами. Принципиальное отличие астенического синдрома от простой усталости  заключается в том, что усталость возникает в результате истощения энергетических запасов, тогда как астения  является следствием нарушения регуляции использования энергетических ресурсов.

По современным представлениям астенический синдром является одним из наиболее характерных проявлений «болезней цивилизации», в рамках которых его можно рассматривать как патологически измененную реакцию адаптации нервной системы в ответ на физическое и психическое перенапряжение, экзо- или эндогенные интоксикации, сосудистые расстройства и др.

Астенический синдром  –  один из наиболее частых в клинике неврозов и выявляется у 30-35 % таких больных [ 9 ]. Описаны десятки симптомов, составляющие астению на почве цереброваскулярных расстройств, однако наиболее типична следующая триада: собственно астения (повышенная утомляемость, снижение работоспособности, ухудшение памяти и внимания, эмоциональная лабильность, раздражительность, гиперестезии и т.д.) в сочетании с когнитивными расстройствами и нарушениями сна [ 1 ]. Наиболее часто описанный синдром встречается при неврастении, однако в различных клинических проявлениях характерен и для психастении, и для истерии. На «доклинической» стадии астенические расстройства могут быть характерным проявлением  «синдрома менеджера» и других форм стресс-зависимых реакций, при прогрессировании которых развивается типичная картина невроза.

В последнее время существенно вырос интерес к биохимическим маркерам астено-невротических состояний. Хотя многие аспекты патогенеза последних остаются недостаточно выясненными, оказалось, что в основе  их развития лежат два принципиальных фактора: 1) выявленная в эксперименте активация перекисного окисления липидов, приводящая к накоплению свободных  радикалов и гидроперекисей в ткани мозга, а в крови  –  гидроперекисей и малонового диальдегида, причем последнее подтверждено также  и в клинических исследованиях; 2) активация в результате тканевой гипоксии анаэробных путей метаболизма в ткани мозга и мышцах [ 2, 25 ]. При этом обращает на себя внимание, что биохимические изменения в мозге при моделировании астено-невротических состояний весьма близки к таковым, развивающимся при хроническом стрессе или старении [ 12, 15 ]. Аналогично, сегодня ведущее значение в патогенезе астении придается формированию нейромедиаторного дисбаланса с преимущественным ослаблением основных активирующих систем мозга – адрено- и дофаминергических, а также нарушения физиологической роли глутамата [ 3, 19 ]. При этом важное место занимают и нарушения холинергических процессов, ответственных за полноценное функционирование когнитивной сферы, с чем связано частое развитие выраженных когнитивных нарушений у больных неврозами, нередко достигающих степени, сопоставимой с синдромом умеренных когнитивных нарушений (УКР) [ 3 ], и требующих применения соответствующей ноотропной фармакотерапии.

В итоге, средство для терапии и профилактики астено-невротических состояний должно обладать следующими фармакологическими эффектами:

1)  нейрометаболический;

2) нейромедиаторный;

3) антиоксидантный;

4) адаптогенный.

Именно комплексная реализация упомянутых эффектов позволяет направленно воздействовать на основные патогенетические механизмы развития астенического синдрома и. соответственно, эффективно влиять на его клинические проявления.

С целью реализации упомянутого подхода в современной неврологической практике широко используются комбинированную терапию, включающую применение ноотропных, психостимулирующих, вазотропных, кардиотонических и др. средств, что влечет за собой вынужденную полипрагмазию. Ее следствием становятся проблемы в достижении комплайенса, повышение риска развития побочных эффектов, существенное удорожание лечения и т.д. Поэтому оптимальным выходом из сложившейся ситуации следует считать применение комплексных лекарственных средств, содержащих в своем составе сбалансированное сочетание ингредиентов, влияющих на различные звенья патогенеза и, соответственно, на различные клинические проявления астении с учетом синергизма действия и совместимости всех ингредиентов. Одним из таких средств, созданных на основе природных компонентов, и недавно появившихся в Украине, следует назвать Лангену – средство, произведенное в Болгарии – стране с богатыми традициями в создании фитотерапевтических и природных средств и  c мощной фармацевтической базой – и при этом полностью соответствующее требованиям ЕС к таким продуктам.

Сегодня фитопрепараты широко используются для лечения разных форм неврозов, учитывая их максимальную физиологичность действия на организм и высокую в целом степень безопасности. Однако подавляющее большинство из них представляют различные седативные средства. Поэтому перспективы применения в терапии и профилактике астено-невротических расстройств средства с принципиальными иными фармакологическими свойствами и клиническими возможностями представляют особый интерес.

Главной отличительной особенностью Лангены следует назвать сочетание в одной лекарственной форме (капсуле) 4-х компонентов природного просихождения: 3-х растительных экстрактов (корня женьшеня – 40 мг, листьев гинкго билоба – 40 мг и плодов черной смородины – 30 мг) и 1-го ферментного (коэнзим Q10 – 50 мг). Все отмеченные компоненты хорошо известны в клинической практике в форме различных монопрепаратов, но впервые сведены воедино в рамках одного комбинированного средства. Оптимально дополняя друг друга, перечисленные компоненты позволяют обеспечить реализацию исключительно многообразных и разносторонних клинико-фармакологических эффектов, необходимых при лечении и профилактике астено-невротических состояний.

Женьшень является одним из древнейших лекарственных средств в истории человечества, с давних времен применяющийся в восточной медицине с целью активизации физических и умственных способностей организма и его адаптационного потенциала. Женьшень можно рассматривать как один из наиболее мощных природных адаптагенов, значимость которых в современных условиях распространения «болезней цивилизации» приобретает особое значение.

Более поздними исследованиями выявлены разнообразные механизмы влияния женьшеня на ЦНС. Его основные биологически активные компоненты – тритерпеновые гликозиды (гинсенозиды) – обладают способностью стимулировать основные активирующие нейромедиаторные системы мозга – адрено-, дофамино- и глутаматергические путем модулирующего воздействия на биосинтез и рецепторное связывание данных нейромедиаторов [ 4, 8, 11, 20 ]. Так, различные гинсенозиды активируют основные ферменты биосинтеза катехоламинов –  тирозингидроксилазу и дофамин-бета-гидроксилазу стимулируют биосинтез глицин-зависимых NMDA-рецепторов и т.д. Также весьма важной представляется способность гинсенозидов повышать рецепторное связывание ацетилхолина – основного нейромедиатора когнитивной сферы – в различных регионах ЦНС [ 13 ], с чем может быть связано улучшение памяти, внимания, способности к обучению при приеме препаратов женьшеня.

Кроме того, у женьшеня выявлены и нейропротекторные механизмы действия, в частности, за счет блокады активности ведущих факторов развитии воспалительных процессов в микроглии (ЦОГ-2, провоспалительные цитокины – TNF-альфа и IL -1бета) и ослабления развития свободнорадикальных реакций [ 21 ].

Таким образом, женьшень сочетает в себе нейромедиаторные и нейрометаболические эффекты, направленные на прерывание либо ослабление основных звеньев патогенеза неврозов и астенического синдрома, что делает его незаменимым компонентом их фармакотерапии.

Препараты гинкго известны в народной восточной медицине с древнейших времен, но в качестве официально утвержденных лекарственных средств стали применяться только с 1960-х гг. За сравнительно небольшой отрезок времени в результате многочисленных экспериментальных и клинических исследований были выявлены многие стороны их уникального, комплексного  механизма действия и доказана их клиническая эффективность при широком круге патологических процессов, определяемая свойствами стандартизированного сухого экстракта листьев гинкго. Основные биологические эффекты препаратов гинкго определяются следующими основными фармакологическими эффектами:

а)  антиоксидантный;

б) мембраностабилизирующий;

в) нейромедиаторный;

г) нейротрофический;

д) вазотропный (вазорегулирующий и антиагрегантный) [ 1, 5, 6, 14 ].

Важно подчеркнуть, что флавоновые гликозиды (гинкголиды и билобалиды), входящие в состав экстракта гинкго, обладают совершенно иными механизмами действия женьшень, что и определяет особенности их клинических эффектов. Флавоноиды, входящие в состав экстракта гинкго, обладают способностью нейтрализовать гидроксильные и пероксидные радикалы, супероксидные анионы и оксид азота, а также предупреждать развитие процессов перекисного окисления в мембранах нейронов за счет проникновения в липидный бислой мембраны [ 14 ]. Также важным аспектом действия экстракта гинкго представляется возможность направленной антиоксидантной защиты митохондрий  –  клеточной структуры, определяющей энергетический потенциал клетки и реализацию процессов биосинтеза [ 23 ]. Нейромедиаторное действие экстракта гинкго, прежде всего, связано с его активирующим влиянием на процессы холинергической медиации и, в частности, со стимуляцией обратного захвата холина в синаптосомах и повышением плотности М-холинорецепторов в коре и гиппокампе [ 5 ]  –  регионах мозга, прямо связанных с реализацией   когнитивных и психоэмоциональных функций.

В итоге, экстракт гинкго обладает выраженным ноотропным (холинергическим) и нейропротекторным (антиоксидантным) действием, которое востребовано в первую очередь при лечении астено-невротических состояний и связанных с ними когнитивных расстройств.

Черная смородина известна в медицине прежде всего благодаря высокому содержанию в  экстракте ее плодов аскорбиновой кислоты (витамина С) – мощного природного антиоксиданта и адаптогена, играющих важную роль в обеспечении тканевого дыхания (активация функций цитохромов и процессов окислительного фосфорилирования), а также антоцианидов (активаторов тканевого дыхания – переноса электронов в дыхательной цепи), витаминов группы В, необходимых для проведения нервного импульса и окислительно-восстановительных процессов в нейронах, флавоноидов, эфирных масел, органических кислот и др., оказывающих мембраностабилизирующее и нейрометаболическое действие [ 10 ].

Коэнзим Q10 (убихинон) является жирорастворимым коферментом, содержащимся в митохондриях различных клеток организма, в том числе и в нейронах. Он служит ключевым компонентом в цепи переноса электронов в реакциях окислительного фосфорилирования и синтеза АТФ. Кроме того, обладает мощным антиоксидантным действием, направленным на нейтрализацию свободных радикалов [ 7, 17 ].                           В клинической практике препараты – структурные аналоги убихинона (идебенон, нобен) – с успехом применяются в неврологической практике как эффективные нейропротекторы           [ 16, 18 ], в т.ч. при синдроме УКР и даже при болезни Альцгеймера [ 24 ], учитывая их выраженное когнитивное и нейродинамическое действие.

В итоге, все основные компоненты Лангены обладают влиянием практически на все базовые механизмы развития астено-невротических состояний, что позволяет в условиях монотерапии данным средством обеспечить максимально комплексное клиническое действие, существенно сократив неизбежную полипрагмазию. При этом еще раз необходимо подчеркнуть, что основным преимуществом Лангены является не только целесообразность сочетания ее компонентов с фармакологической точки зрения, но и их оптимальная сочетаемость именно с точки зрения достижения разностороннего клинического эффекта.

Также важным моментом, характеризующим Лангену, является жесткая стандартизация в данном средстве основных биологически активных веществ, входящих в состав ее фитокомпонентов – гинсенозидов женьшеня (не менее 4,5 мг в 1 капсуле), флавоноидов гинкго (не менее 9,6 мг в 1 капсуле) и антоцианидовв черной смородины (не менее 1,5 мг в 1 капсуле), что позволяет гарантировать необходимую дозовую нагрузку и поддержание ее стабильности в процессе лечения. Учитывая тот факт, что дозы всех биологически активных веществ в составе Лангены являются среднетерапевтическими при соблюдении рекомендованного дозового режима (1 капсула в день курсом от 2 недель до 2 месяцев), при ее приеме практически исключены какие-либо побочные эффекты, связанные с передозировкой ее отдельных компонентов, Это позволяет обеспечить высокую степень безопасности фармакотерапии, а также позволяет использовать данное средство как инструмент профилактики развития астено-невротических состояний в условиях хронического стресса. Противопоказания к приему Лангены минимальны и касаются только индивидуальной непереносимости ее компонентов, периодов беременности и лактации.

В заключение, следует подчеркнуть, что проблема успешной фармакотерапии астении и невротических расстройств является сложной и многогранной, и ее невозможно решить с помощью какого-либо одного, пусть даже максимально мультимодального по своему действию лекарственного средства. Однако, благодаря появлению Лангены, в отечественной неврологической практике наметилась реальная возможность оптимизации лечения и профилактики одной из важнейших с медико-социальной точки зрения форм патологии в современном обществе.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Аведисова А.С. Антиастенические препараты как средства первого выбора при астенических расстройствах // Міжнар. Неврол. Журн. – 2007. – № 1. – С. 101-104.
  2. Александровский Ю.А., Поюровский М.В., Незнамов Г.Г. Неврозы и перекисное окисление липидов. – М. : Наука, 1991. – 141 с.
  3. Александровский Ю.А., Барденштейн Л.М., Аведисова А.С. Психофармакотерапия пограничных психических расстройств. – М. : ГЭОТАР Медицина, 2000. – 250 с.
  4. Априкян Г.В., Аракелян Л.И., Карагезян Т.А. и др. Нейрохимические и иммунохимические механизмы действия корейского красного женьшеня и переступня белого, пролонгирующего продолжительность жизни белых крыс // Нейрохимия. – 1998. – № 3. – С. 318-322.
  5. Арушанян Э.Б., Бейер Э.В. Ноотропные свойства препаратов гинкго билоба // Эксп. Клин. Фармакол. – 2008. – т.71, № 4. – С. 57-63.
  6. Бурчинский С.Г. Препараты гинкго в современной стратегии нейропротекции: возможности и перспективы // Нов. Мед. Фарм. – 2011. – № 360. – С. 5-10.
  7. Гринио Л.Н. Коэнзим Q10 (убихинон) в клинической практике. –                      М.: Медицина, 2006. – 186 с.
  8. Журавлев Ю.Н., Коляда А.С. Araliaceae: женьшень и другие. – Владивосток : Дальнаука, 1996. – 280 с.
  9. Карвасарский Б.Д. Неврозы. – М. : Медицина, 1990. – 573 с.
  10. Лікарські Рослини. Енциклопед. Довідник. – К. : УРЕ, 1989. – 543 с.
  11. Попов А.М. Механизмы биологической активности гликозидов женьшеня: сравнение с гликозидами голотурий // Вестник ДВО РАН. – 2006. – № 6. – С. 92-104. 
  12. Старение мозга / Под ред. В.В.Фролькиса. – Л. : Наука, 1991. – 277 с.
  13. Attele A.S., Wu J.A., Yuan C.-S. Ginseng pharmacology // Biochem. – 1999. – v.58. – P. 1685-1693.
  14. Bridi R., Crossetti F.P., Steffen V.M. et al. The antioxidant activity of standartized extract of Ginkgo biloba (Egb 761) in rats // Phytother. Res. – 2001. – v.15. – P. 449-451.
  15. Frolkis V.V. Stress-age syndrome // Mech. Ageing & Develop. – 1993. – v.63. – 93-108.
  16. Geromel V., Darin N., Chretien D. et al. Coenzyme Q10 and idebenone in the therapy of respiratory chain diseases: rationale and comparative benefits // Mol. Genet. Metabol. – 2002. – v.77. – 21-30.
  17. Gold D.R., Cohen B.H. Treatment of mitochondrial cytopathies // Sem. Neurol. – 2001. – v.21. – P. 309-325.
  18. Jelic V., Winblad B. Treatment of mild cognitive impairetnts: rationale, present and future strategies // Acta Neurol. Scand. – 2003. – v.107, suppl.179. – 83-93.
  19. Jordan A.L., Peters M., Tollenback R. Chronuc fatigue syndrome in neurological practice // N.Y. Rev. Clin. Neurol. – 2006. – v.15. – 124-138.
  20. Lee E., Kim S., Chung K., Choo M. et al. 20 S -ginsenoside Rh2 a newly identified active ingredient of ginseng inhibits NMDA receptors in cultured rat hippocampal neurons //  J. Pharmacol. –  2006. –  v. 536. – P. 69–77 
  21. Lin W.M., Zhang Y.M., Moldzio R. et al. Ginsenoside Rd attenuates neuroinflammation of dopaminergic cells in culture //  J Neural Transm. – 2007. – v. 72, sP. 105-112 
  22. Marks I.E. Cure and care of neurosis. – N.Y. : J. V. Scott Med. Found., 2001. – 429 p.
  23. Sastre J., Lloret A., Borras C. et al. Ginkgo biloba extract EGb 761 protects against mitochondrial aging in the rat brain and in the liver // Cell. Mol. – 2002. – v.48. – P. 685-692.
  24. Weyer G., Babej-Dolle R.M., Hadler D. et al.A controlled study of two doses of idebenone in the treatment of Alzheimer’s disease // Neuropsychobiol. – 1997. – v.36. – P. 73-82.
  25. Wurtman N.J. Brain biochemical markers of neurotic disorders // Biol. Chem. & Cytochem. – 2000. – v.4. – P. 198-204.
Увага

Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб, які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я


Ні