Застосування пробіотиків у гастроентерологічній практиці

Автор: О.В. Швець, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, м. Київ

Мікрофлора кишечнику певним чином забезпечує його здоров’я та нормальне функціонування, тоді як суттєві зміни кількісного та якісного складу бактерій можуть бути асоційовані з багатьма хворобами. Досить багато пацієнтів приймають пробіотичні продукти у надії вплинути на стан мікрофлори та отримати зиск для власного здоров’я. Для гастроентерологів дуже важливими є знання про механізми дії пробіотиків та достовірні докази ефективності їхнього застосування. Багато клінічних досліджень вже проведено для оцінки впливу пробіотичних продуктів на такі стани, як антибіотико-асоційована діарея, Clostridium difficile$асоційована діарея, синдром роздратованого кишечнику (СРК) та запальні захворювання кишечнику. Сьогодні вже є достатньо доказів, які дозволяють рекомендувати пробіотики для профілактики та лікування зазначених патологічних станів. У той самий
час зрозумілим є те, що від пробіотиків слід очікувати помірний ефект, який може суттєво відрізнятись між різними штамами. Таким чином, не існує універсального пробіотика, який може попереджати або лікувати усі хвороби, слід брати до уваги докази ефективності конкретного штаму при певному патологічному стані.

Ключові слова: Clostridium difficile, СРК, хвороба Крона, йогурт, пробіотичний штам.

Ще на початку XX сторіччя Ілля Ілліч Мечников написав книгу «Подовження життя: оптимістичні дослідження» [1], в якій описав потенційні здібності молочнокислих бактерій, зокрема Lactobacillus bulgaricus, підвищувати опір хворобам та збільшувати тривалість життя. Дослідження І.І. Мечникова надихнули японського вченого Мінору Широту на пошук зв’язку між бактеріями кишечнику та здоров’ям або хворобами. Результати роботи Мечникова та Широти здійснили поштовх до глобального виробництва та розповсюдження кефіру та інших ферментованих молочних продуктів, або пробіотиків.

Останні десятиріччя пробіотичні мікроорганізми ретельно вивчаються у експериментальних та клінічних дослідженнях. Безперечно, найбільшу клінічну галузь для їхнього застосування представляють захворювання системи травлення.

Цей матеріал присвячений обґрунтуванню застосування пробіотиків у лікуванні гастроентерологічної патології. Інформація заснована на результатах рандомізованих контрольованих досліджень, мета-аналізів, рекомендацій експертних рад та професійних асоціацій.

Мікрофлора організму людини та механізми впливу пробіотиків

Для розуміння впливу пробіотиків на здоров’я людини необхідно мати уявлення про значення нормальної мікрофлори шлунково-кишкового тракту (ШКТ). Травний канал містить понад 500 видів бактерій разом із менш вивченими вірусами. Така «громада» формує особливий біореактор, який сприяє травленню, постачає нутрієнти та впливає на стан імунної системи [2]. Загальна маса мікрофлори нашого організму становить понад один кілограм, а за чисельністю бактерії переважають власні клітини організму людини – 10:1. Водночас перевага бактеріального геному ще більша і становить 100:1.

Кишечні бактерії здатні виробляти важливі нутрієнти, включаючи вітамини групи В, вітамін К, фолат, а також коротколанцюгові жирні кислоти. Близько 10% добових потреб організму в енергії може бути отримано за рахунок речовин, утворених внаслідок бактеріальної ферментації. Кількісний та якісний склад мікрофлори ШКТ є дуже важливим для формування імунної системи [3]. Сукупний фізіологічний вплив бактерій, які є резидентами нашого травного каналу, на думку вчених, дає можливість називати мікрофлору окремим органом [4].

Загалом механізми впливу мікрофлори на організм хазяїна можна скласти у п’ять основних груп (табл. 1).

Таблиця 1. Механізм впливу мікрофлори на організм хазяїна

Механізм, від якого слід очікувати клінічного ефекту від застосування пробіотиків, залежить від особливостей штаму бактерії та відповідної клінічної ситуації [5]. Таким чином, особливості застосування пробіотиків нагадують аналогічні під час призначення антибіотиків. Штам та кількість бактерій повинні відповідати клінічній ситуації, в якій був отриманий належний ефект у ході клінічних випробувань. Безумовно, краще розуміння механізмів ефективності пробіотиків дозволить у майбутньому підвищити їхню клінічну доцільність.

Особливості клінічного застосування пробіотиків

Загалом сьогодні існують три можливості впливу на мікрофлору ШКТ – застосування пробіотиків, пребіотиків та синбіотиків. Їхнє визначення наведено у табл. 2.

Таблиця 2. Визначення пробіотиків, пребіотиків та синбіотиків

До найбільш поширених та вивчених пробіотиків, безперечно, відносять штами Lactobacillus та Bifidobacterium. У той же час першим відомим пробіотиком став непатогенний штам Escherichia coli Nissle 1917. Його і дотепер призначають хворим.

Більшість пробіотиків були отримані від здорових людей, тому вони подібні до нормальної мікрофлори системи травлення.

Відповідно до сучасних вимог пробіотики повинні зберігати життєздатність після контакту із шлунковим вмістом та жовчю і потрапляти до тонкого кишечнику і ободової кишки, де проявляється їхній ефект. У клінічних та експериментальних дослідженнях вивчали сотні пробіотичних штамів, як монопрепарати, так і комплекси різних видів бактерій. Частину з них випускають у вигляді ліофілізованих капсульних форм, а іншу – як йогурти або саше, що розчинюються у негазованих напоях.

В індустріально розвинених країнах пробіотики вважають дієтичними добавками. Наприклад, у США їхній обіг не регулюється Агенцією з ліків та продуктів харчування. На жаль, існують певні проблеми із якістю частини пробіотичних продуктів у різних країнах світу [6]. Тим не менше, поважні фармацевтичні компанії виробляють високоякісні пробіотики, які пройшли необхідні клінічні випробування.

Чи можна очікувати від будь-кого йогурту пробіотичного ефекту?

Молочнокислі продукти харчова промисловість виробляє протягом століть. Багато йогуртів містять живі лактобактерії та вважаються функціональними продуктами харчування. Але це не дозволяє називати всі йогурти пробіотиками. Цей термін має відношення до продуктів, які містять певну кількість мікроорганізмів під час споживання і, найголовніше, справляють клінічно доведену позитивну дію на здоров’я людини. Таким чином, лише йогурти із добавками визначених штамів бактерій, ефективність яких підтверджена клінічними випробуваннями, можна вважати пробіотиками.

Факт залежності ефекту застосування від наявності певного виду бактерій повинен бути врахований під час призначення пробіотиків конкретним пацієнтам. Крім того, усі йогурти мають інші корисні властивості – вони покращують сприйняття лактози, є джерелом корисних білків, вітаміну D та кальцію.

Чи здатні пробіотичні бактерії колонізувати кишечник людини?

Як живі мікроорганізми пробіотики зберігають життєздатність у ШКТ та впливають на мікроорганізми, які його колонізують. Пробіотики часто можуть виявляти у фекаліях за допомогою бактеріологічних та молекулярних методів протягом часу їхнього споживання. Однак такі бактерії не здатні колонізувати епітелій ШКТ, і їх припиняють визначають у калі через 1–4 тиж після закінчення вживання [7]. Наприклад, McNulty із колегами нещодавно дослідили комерційний кисломолочний продукт. Було встановлено, що його вживання не впливає на композицію мікрофлори кишечнику. Проте, були визначені зміни у експресії генів бактеріями завдяки впливу на метаболізм вуглеводів [8].

Такі зміни можуть реєструвати нетривалий час, вони зникають після припинення вживання пробіотиків. Отже, для отримання пробіотичного ефекту відповідні продукти слід вживати тривалий час.

Коли пробіотики слід включати до лікувальних схем?

Дані про використання пробіотиків для лікування гастроентерологічної патології будуть викладені у наступних розділах. Для антибіотикоасоційованої діареї (ААД) та вірусного гастроентериту існують переконливі надійні докази користі від використання пробіотиків. У той же час тривалість симптомів при таких станах зазвичай невелика незалежно від застосування пробіотиків. При виразковому коліті (ВК) та синдромі роздратованого кишечнику (СРК) наявні докази можуть бути підставою для включення пробіотиків у схеми лікування пацієнтів. При цих захворюваннях їх застосовують у якості додаткової терапії частіше, ніж базову терапію. Рішення про призначення пробіотиків залежить від особливостей перебігу хвороби, інтересу пацієнта та вибору лікаря. При печінковій енцефалопатії, хворобі Крона (ХК) та Clostridium difficile асоційованій діареї (КДАД) традиційна лікувальна тактика лишається «золотим стандартом». Практичні аспекти застосування пробіотиків викладено у табл. 3.

Таблиця 3. Практичні особливості застосування пробіотиків

Використання пробіотиків при захворюваннях системи травлення

Гостра інфекційна діарея

У декількох рандомізованих клінічних дослідженнях вивчали ефективність пробіотиків при гострій інфекційній діареї. Більшість даних отримали у педіатричних дослідженнях, де оцінювали як профілактичний, так і терапевтичний ефект. Дослідження були проведені у різних країнах і тривали до одного року. Ротавірус був найбільш поширеним чинником гострої діареї у дітей. Результати демонструють здатність пробіотиків попереджати гостру діарею [9, 10].

Lactobacillus rhamnosus GG (LGG), Lactobacillus reuteri та Lactobacillus casei – усі вони були ефективними у профілактиці ротавірусної діареї у дітей [11–13]. Також були отримані достовірні підтвердження ефективності пробіотиків (особливо LGG) у зменшенні важкості та тривалості діареї [14, 15]. Американська академія педіатрії рекомендує прийом Lactobacillus rhamnosus GG при гострій діареї для зменшення тривалості симптомів [13].

Антибіотико-асоційована діарея

Призначення антибіотиків є досить поширеним у дітей, серед них 20% страждають на ААД. Можливості попередження ААД, не пов’язаної з C difficile, вивчали у рандомізованих контрольованих дослідженнях (РКД). Систематичний огляд 2011 року включав понад 3400 пацієнтів із 16 досліджень. Загальний висновок був на користь ефективності пробіотиків у попередженні ААД [16].

РКД, проведені у дорослих, встановили, що у пацієнтів, які вживали більш високі дози пробіотиків разом із антибіотиками та протягом 5 днів потому, частота ААД була значно меншою (15,5% проти 44,1%) [17].

Одним з найбільш ефективних мультипробіотиків для профілактики та лікування ААД серед доступних в Україні є Ротабіотик. Кожна капсула препарату містить: Lactobacillus bulgaricus – 0,5·109 КУО, Streptococcus ther mophilus – 0,8·109 КУО, Lactobacillus acidophilus – 0,8·109 КУО, Bifidobacterium sрp. (Bifidobacterium bifidum, Bifidobacterium longum, Bifidobacterium infantis) – 0,4·109 КУО, а також пребіотик інулін в кількості 150 мг. Ротабіотик призначають дітям від 3 до 12 років по одній капсулі тричі на день, після 12 років та дорослим – по одній-дві капсули тричі на день через тридцять хвилин після вживання їжі. Слід пам’ятати, що між вживанням пробіотика і антибіотика повинно минути щонайменше
3 год. Тривалість лікування складає термін застосування антибіотиків плюс п’ять днів.

C Difficile-асоційована діарея

КДАД є поширеним станом, який розвивається у позагоспітальних та у госпітальних умовах. Останнім часом збільшується кількість випадків КДАД, що не пов’язані із застосуванням антибіотиків. Сучасні підходи до лікування КДАД засновані на використанні метронідазолу, ванкоміцину та фідаксоміцину [18]. Рецидиви КДАД лишаються дуже серйозною проблемою. Пробіотичні препарати на основі лактобактерій, як монопрепарати, так і комбінації, досліджували з метою попередження КДАД. Деякі дослідження дали обнадійливі результати, хоча й були методологічно недосконалими [19]. Ряд інших досліджень вивчали можливості застосування пробіотиків у попередженні первинної або рецидивувальної КДАД. На сьогодні експерти вважають недостатніми існуючі докази для призначення пробіотиків з метою профілактики КДАД [20, 21].

Синдром подразненого кишечника

СРК, як відомо, характеризується наявністю абдоміна льного болю та порушень кишечного транзиту протягом понад 3 міс. Однією з гіпотез патогенезу цієї хвороби є порушення мікробного балансу кишечнику. У пацієнтів із СРК можуть виявляти різні порушення мікрофлори у порівнянні зі здоровими [22, 23]. Дебют СРК може розвинутись у третини пацієнтів, які перенесли інфекційний гастроентерит [24, 25]. У частини хворих визначають синдром надмірного бактеріального росту, також є повідомлення про ефективність антибіотиків у лікуванні СРК. Загалом, незважаючи на протиріччя, бактерії мають бути пов’язані принаймні з частиною симптомів СРК [26].

Декілька клінічних досліджень були присвячені вивченню потенціалу пробіотиків у лікуванні СРК. Систематичний огляд результатів цих досліджень був досить складним, зважаючи на включення різних штамів, монопрепаратів та комбінацій бактерій, різні дози та унікальний дизайн кожного дослідження [27]. Більшість проведених досліджень були короткочасними, і проведення тривалих спостережень лишається дуже актуальним.

Мета-аналіз трьох РКД продемонстрував помірну ефективність лактобактерій в усунені болю у дітей з СРК [28]. Низка досліджень продемонструвала ефективність Bifidobacterium infantis 35624 в усуненні болю та інших симптомів СРК у дорослих [29, 30].

Загальні рекомендації Американського коледжу гастроентерології, експертних груп з Америки та Європи підтримують використання пробіотиків у лікуванні СРК. Зважаючи на наявність декількох досліджень із позитивними результатами, можна рекомендувати такі препарати для полегшення симптомів СРК. Наявні докази свідчать про більшу ефективність біфідобактерій, а також комбінацій із включенням біфідобактерій [31].

Уже наведений препарат Ротабіотик, зважаючи на присутність комбінації біфідо- та лактобактерій, а також наявність Bifidobacterium infantis, демонструє швидку ефективність у зменшенні інтенсивності симптомів СРК як у дорослих, так і у дітей. Ротабіотик застосовують у вищенаведених дозах, тривалість лікування визначають індивідуально з урахуванням динаміки симптомів.

Застосування пробіотиків дозволяє очікувати скоріш загальне покращання самопочуття хворого, ніж поліпшення функції кишечнику. Обмежені можливості лікування СРК роблять використання пробіотичних продуктів вельми перспективним.

Запальні захворювання кишечнику

Існуючі докази підтверджують провідну роль мікрофлори у розвитку та існуванні запальних хвороб кишечнику [32]. Визначено, що декілька ключових генів є відповідальними за знищення бактерій при ХК, їх поліморфізм може змінювати цю функцію. Крім того, є підтвердження ефективності антибіотиків у лікуванні ХК [33, 34]. У порівнянні з ХК значення бактерій у розвитку ВК менш вирогідне [35]. Незважаючи на це, існує більше підтверджень ефективності пробіотиків при ВК, ніж при ХК.

Дослідження, проведені для оцінки ефективності пробіотиків, при запальних захворюваннях кишечнику не були методологічно досконалими. Використовували різні дози та штами бактерій, різну тривалість та супутню терапію. Тим не менше, пробіотики досить часто розглядаються як лікувальна опція або призначаються таким пацієнтам, тому клініцисти повинні добре розумітися на цих препаратах.

Хвороба Крона

Використання пробіотиків у лікуванні пацієнтів з ХК не доведені наявними результатами РКД. Ці результати не встановили більшої ефективності LGG та інших лактобактерій у досягненні та підтриманні ремісії ХК [36–38]. Аналогічно не отримано доказів ефективності інших пробіотиків [39].

Виразковий коліт

На відміну від ХК, результати декількох РКД з оцінки ефективності пробіотиків у веденні хворих на ВК продемонстрували користь від їх призначення. У більшості досліджень порівнювали швидкість настання та тривалість підтримки ремісії при застосуванні тільки месаламіну та його комбінації з різними пробіотиками.

Узагальнені результати проведених РКД свідчать про ефективність Escherichia coli Nissle 1917 та комбінованого препарату VSL#3, який включає 8 штамів бактерій (Bifidobacterium breve, Bifidobacterium longum, Bifidobacterium infantis, Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus plantarum, Lactobacillus paracasei, Lactobacillus bulgaricus, Streptococcus thermophilus), подібну до месаламіну та можливо додаткову до нього у досягненні та підтримці ремісії ВК [40–42].

Безпечність пробіотиків

Для більшості хворих застосування пробіотиків є безпечним, ускладнення трапляються рідко. Були повідомлення про окремі випадки бактеріємії та ендокардиту (LGG), а також фунгемії (S boulardii). Однак епідеміологічні докази підвищення популяційного ризику цих станів відсутні [43]. Вважається, що протипоказаннями до застосування пробіотиків є критичний стан хворого, введення катетера у центральні вени та наявність клапанних хвороб серця.

Висновки

Сьогодні існують докази, що дозволяють рекомендувати застосування пробіотиків при низці захворювань системи травлення.

Вибір конкретного штаму, дози та тривалості застосування препаратів має бути зумовлений результатами доказових клінічних досліджень.

Пацієнти разом із лікарями повинні очікувати помірний ефект від застосування пробіотиків, їх прийом скоріше має доповнювати традиційну терапію, ніж підмінювати її.

Дослідження можливостей застосування пробіотиків тривають, але вже зараз лікарі мають можливість використання корисного впливу пробіотиків на генетичні та фізіологічні механізми поширених хвороб.

Наявні докази клінічної ефективності та власний досвід застосування дозволяє рекомендувати пробіотичний препарат РОТАБІОТИК для попередження та лікування ААД та СРК.

Література

1. http://archive.org/stream/prolongationofli00metciala/prolongationofli00metciala_djvu.txt.
2. Kau AL, Ahern PP, Griffin NW, et al. Human nutrition, the gut microbiome and the immune system. Nature . 2011;474:327–336.
3. Macpherson AJ, Harris NL. Interactions between commensal intestinal bacteria and the immune system. Nat Rev Immunol. 2004;4:478–485.
4. Sekirov I, Russell SL, Antunes LC, et al. Gut microbiota in health and dis ease. Physiol Rev. 2010;90:859–904.
5. Shanahan F. Probiotics in perspec tive. Gastroenterology. 2010;139:1808–1812.
6. Berman S, Spicer D. Safety and reliability of lactobacillus supplements in Seattle, Washington. Internet J Altern Med. 2003;1(2).
7. Sanders ME. Impact of probiotics on colonizing microbiota of the gut. J Clin Gastroenterol. 2011; 45(Suppl): S115–S119.
8. McNulty NP, Yatsunenko T, Hsiao A, et al. The impact of a consor tium of fermented milk strains on the gut microbiome of gnotobiotic mice and monozygotic twins. Sci Transl Med. 2011;3: 106ra106.
9. Thomas DW, Greer FR, et al. American Academy of Pediatrics Committee on Nutrition Probiotics and prebiotics in pediatrics. Pediatrics. 2010;126:1217–1231.
10. Guandalini S. Probiotics for pre vention and treatment of diarrhea. J Clin Gastroenterol. 2011;45(Suppl): S149–S153.
11. Weizman Z, Asli G, Alsheikh A. Effect of a probiotic infant formula on infections in child care centers: com parison of two probiotic agents. Pediatrics. 2005;115:5–9.
12. Pedone CA, Arnaud CC, Postaire ER, et al. Multicentric study of the effect of milk fermented by Lactobacillus casei on the incidence of diarrhoea. Int J Clin Pract. 2000;54:568–571.
13. Szajewska H, Kotowska M, Mrukowicz JZ, et al. Efficacy of Lactobacillus GG in prevention of nosocomial diarrhea in infants. J Pediatr. 2001;138:361–365.
14. Szymaсski H, Pejcz J, Jawieс M, et al. Treatment of acute infectious diarrhoea in infants and children with a mixture of three Lactobacillus rhamno sus strains–a randomized, double blind, placebocontrolled trial. Aliment Pharmacol Ther. 2006;23:247–253.
15. Allen SJ, Martinez EG, Gregorio GV, et al. Probiotics for treat ing acute infectious diarrhoea. Cochrane Database Syst Rev. 2010; CD003048.
16. Johnston BC, Goldenberg JZ, Vandvik PO, et al. Probiotics for the prevention of pediatric antibiotic associated diarrhea .Cochrane Database Syst Rev. 2011; CD004827.
17. Gao XW, Mubasher M, Fang CY, et al. Doseresponse efficacy of a pro prietary probiotic formula of Lactobacillus acidophilus CL1285 and Lactobacillus case LBC80R for antibi oticassociated diarrhea and Clostridium difficileassociated diar rhea prophylaxis in adult patients. Am J Gastroenterol. 2010;105:1636–1641.
18. Lo Vecchio A, Zacur GM. Clostridium difficile infection: an update on epidemiology, risk factors, and therapeutic options. Curr Opin Gastroenterol. 2012;28:1–9.
19. Na X, Kelly C. Probiotics in Clostridium difficile infection. J Clin Gastroenterol. 2011; 45(Suppl): S154–S158.
20. Floch MH, Walker WA, Madsen K, et al. Recommendations for probiotic use2011 update. J Clin Gastroenterol. 2011;45(Suppl):S168–S171.
21. Cohen SH, Gerding DN, Johnson S, et al. Clinical practice guidelines for Clostridium difficile infection in adults: 2010 update by the society for healthcare epidemiology of America (SHEA) and the infectious dis eases society of America (IDSA). Infect Control Hosp Epidemiol. 2010;31:431–455.
22. Carroll IM, RingelKulka T, Keku TO, et al. Molecular analysis of the luminal and mucosalassociated intestinal microbiota in diarrheapre dominant irritable bowel syndrome. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2011;301:G799–G807.
23. Kassinen A, KrogiusKurikka L, Mдkivuokko H, et al. The fecal micro biota of irritable bowel syndrome patients differs significantly from that of healthy subjects. Gastroenterology. 2007;133:24–33.
24. Marshall JK, Thabane M, Garg AX,  et al. Incidence and epidemiology of irritable bowel syndrome after a large waterborne outbreak of bacterial dysentery. Gastroenterology. 2006; 131:445–450.
25. Spiller R, Garsed K. Postinfectious irri table bowel syndrome. Gastroenterology. 2009; 136:1979–1988.
26. Spiegel BM. Questioning the bac terial overgrowth hypothesis of irrita ble bowel syndrome: an epidemiologic and evolutionary perspective. Clin Gastroenterol Hepatol. 2011; 9:
    461–469.
27. Ringel Y, RingelKulka T. The rationale and clinical effectiveness of probiotics in irritable bowel syndrome. J Clin Gastroenterol. 2011; 45(Suppl): S145–S148.
28. Horvath A, Dziechciarz P, Szajewska H. Metaanalysis: Lactobacillus rhamnosus GG for abdominal painrelated functional gastrointestinal disorders in child hood. Aliment Pharmacol Ther. 2011;33:1302–1310.
29. O’Mahony L, McCarthy J, Kelly P, et al. Lactobacillus and Bifidobacterium in irritable bowel syndrome: symptom responses and relationship to cytokine profiles. Gastroenterology. 2005;128:541–551.
30. Whorwell PJ, Altringer L, Morel J, et al. Efficacy of an encapsulated probiot ic Bifidobacterium infantis 35624 in women with irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol. 2006;101:1581–1590.
31. Guarner F, Khan AG, Garisch J, et al. World Gastroenterology Organisation Practice Guideline – Probiotics and Prebiotics. http://www.worldgastroen terology.org/probioticsprebiotics.html October 2011; Accessed January 1, 2012.
32. Abraham C, Cho JH. Inflammatory bowel disease. N Engl J Med. 2009;361:2066–2078.
33. Khor B, Gardet A, Xavier RJ. Genetics and pathogenesis of inflam matory bowel disease. Nature. 2011;474:307–317.
34. Sartor RB. Therapeutic manipulation of the enteric microflora in inflammatory bowel diseases: antibiotics, probiotics, and prebiotics. Gastroenterology. 2004;126:1620–1633.
35. Danese S, Fiocchi C. Ulcerative colitis. N Engl J Med. 2011;365:1713–1725.
36. Schultz M, Timmer A, Herfarth HH, et al. Lactobacillus GG in inducing and maintaining remission of Crohn’s dis ease. BMC Gastroenterol. 2004;4:5.
37. Bousvaros A, Guandalini S, Baldassano RN, et al. A randomized, doubleblind trial of Lactobacillus GG versus placebo in addition to standard maintenance therapy for children with Crohn’s disease. Inflamm Bowel Dis. 2005;11:833–839.
38. Prantera C, Scribano ML, Falasco G, et al. Ineffectiveness of probiotics in preventing recurrence after curative resection for Crohn’s disease: a randomised controlled trial with Lactobacillus GG. Gut. 2002;51:405–409.
39. Meijer BJ, Dieleman LA. Probiotics in the treatment of human inflammatory bowel diseases: update 2011. J Clin Gastroenterol. 2011;45(Suppl):S139–S144.
40. Maintaining remission of ulcera tive colitis with the probiotic Escherichia coli Nissle1917 is as effective as with standard mesalazine. Gut. 2004;53:1617–1623.
41. Tursi A, Brandimarte G, Papa A, et al. Treatment of relapsing mildto moderate ulcerative colitis with the probiotic VSL#3 as adjunctive to a standard pharmaceutical treatment: a doubleblind, randomized, placebo controlled study. Am J Gastroenterol. 2010;105:2218–2227.
42. Naidoo K, Gordon M, Fagbemi AO, et al. Probiotics for maintenance of remission in ulcera tive colitis. Cochrane Database Syst Rev. 2011; CD007443.
43. Snydman DR. The safety of probi otics. Clin Infect Dis. 2008;46(Suppl 2):S104–S111 Discussion:S144–S151.

Опубліковано в журналі «Сімейна медицина» № 6 ’2012